I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne
2. NIP
3. REGON
4. PESEL
5. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
rodzaj dokumentu
seria
numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego
2. PESEL
3. NIP
4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego
6. Adres zamieszkania poszkodowanego
7. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego*
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data wypadku
2. W dniu wypadku poszkodowany:
1) miał rozpocząć pracę o godz.
2) zakończył pracę o godz.
3. Wypadek zdarzył się*:
1) w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu
2) w drodze do – z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.
5. W sprawie wypadku były - nie były*byłynie były podjęte czynności przez odpowiednie organy
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od
do
**
Wypadek spowodował zgon
7. Świadkowie wypadku:
1
2
3
imię i nazwisko
adres zamieszkania
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy
TAK
NIE
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*:
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Kartę sporządzono w dniu
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty
pieczątka
imię i nazwisko sporządzającego, podpis
2. Miejscowość sporządzenia karty
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:
4. Kartę odebrano w dniu
podpis uprawnionego
...
ZYSSEK