miejscowość, data ...................
Sąd Rejonowy
w ................... (miejscowość)
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Powód/ka: ................... (imię, nazwisko dziecka) reprezentowany/a przez matkę/ojca ................... (imię, nazwisko, adres)
Pozwany/a: ................... (imię, nazwisko, adres)
POZEW O ALIMENTY Z WNIOSKIEM O ZABEZPIECZENIE POWÓDZTWA
W imieniu małoletniego/ej ................... (imię, nazwisko dziecka) wnoszę o:
1. zasądzenie od pozwanego/nej ................... (imię, nazwisko) na rzecz małoletniego powoda/ki alimentów w kwocie po ................... złotych miesięcznie, przy czym kwota ta ma być płatna poczynając od dnia ...................
/skoro uprawniony nie dochodził przysługujących mu roszczeń, zakłada się, że jego potrzeby zostały zaspokojone. Zdarza się jednak, że te potrzeby nie zostały zaspokojone albo do ich zaspokojenia zostało zaciągnięte zobowiązanie względem osoby trzeciej np. pożyczka. W takich okolicznościach uprawniony do alimentacji może dochodzić alimentów za okres poprzedzający wytoczenie powództwa do lat 3 wstecz tj. z datą wsteczną./
do dnia 10. każdego miesiąca z góry, z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki w płatności którejkolwiek z rat, do rąk matki/ojca powoda/ki ................... (imię, nazwisko)jako jego/jej ustawowego przedstawiciela/ki.
Równocześnie wnoszę o:
2. zabezpieczenie powództwa przez zobowiązanie pozwanego/ej ................... (imię, nazwisko) do uiszczenia małoletniemu powodowi/ce ................... (imię, nazwisko dziecka) kwoty po ................... złotych miesięcznie do czasu ukończenia sporu, przy czym kwota ta ma być płatna do rąk matki/ojca powoda/ki jako jego/jej ustawowej przedstawiciela/ki.
Małoletni powód/ka ................... (imię, nazwisko dziecka) urodził/a się dnia ................... w ................... (miejscowość), jest synem/córką ................... (imię, nazwisko powoda/ki) i pozwanego/ej ................... (imię, nazwisko).
Dowód: odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego powoda/ki.
Małoletni/a ................... (imię, nazwisko dziecka) jest uczniem/cą czwartej klasy szkoły podstawowej.
Dowód: zaświadczenie ze szkoły.
Na zaspokojenie usprawiedliwionych potrzeb małoletniego powoda/ki ................... (imię, nazwisko dziecka) niezbędne jest po ................... złotych miesięcznie.
Małoletni powód/ka jest dzieckiem chorowitym, matka/ojciec powoda/ki wydaje duże sumy pieniędzy na lekarzy i lekarstwa.
Dowód: zaświadczenie o stanie zdrowia małoletniego powoda/ki.
Matka/ojciec powoda/ki ................... (imię, nazwisko) jest rencitą I grupy inwalidzkiej i jej/jego renta wynosi ................... złotych miesięcznie netto. Oprócz tego dorabia pracując na umowę o dzieło w ................... (nazwa zakładu pracy) i jej/jego miesięczne zarobki wynoszą około ................... złotych miesięcznie.
Pozwany/a do ................... (data) dawał/a na utrzymanie małoletniego powoda/ki po ................... złotych miesięcznie. Od ................... (data) przestał dawać na utrzymanie dziecka.
Pozwany/a oprócz małoletniego powoda/ki nie ma nikogo na swoim utrzymaniu.
Pozwany/a pracuje jako przedstawiciel handlowy w ................... (nazwa zakładu pracy) i jego/jej zarobki wynoszą około ................... złotych miesięcznie, ale dokładnej wysokości zarobków powód/ka nie zna.
Wobec powyższego żądanie powoda/ki jest w pełni uzasadnione, podobnie jak wniosek o zabezpieczenie powództwa, a to wobec faktu, że roszczenie powoda/ki zostało uwiarygodnione (przez informacje w załącznikach).
...................
imię i nazwisko
Załączniki:
1. odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego powoda/ki
2. zaświadczenie ze szkoły
3. zaświadczenie lekarskie
4. odcinek renty matki/ojca małoletniego powoda/ki
5. kserokopia pozwu
6. kserokopie załączników
szalonaryba