Wzór nr 12
............................................................... .............................,dnia.......................
/Jednostka ochrony przeciwpożarowej/
MELDUNEK
o wypadku samochodu psp
Data ........................ o godz. ............... w .......................................................................................
( miejsce wypadku )
Warunki atmosferyczne ..................................................................................................................
marka i typ pojazdu ......................................................... Nr rejestracyjny: ................................... Pojazd prowadził(a)......................................................................................................................... posiadający prawo jazdy kat. ..........................................................nr............................................
Zezwolenie na prowadzenie pojazdów pożarniczych nr ................................................................
Pojazd jest eksploatowany przez ...................................................................................................
(podać nazwę i siedzibę jednostki)
Ilość osób przewożonych w pojeździe............................................................................................
Cel podróży ....................................................................................................................................
Czy pojazd w chwili wypadku był uprzywilejowany w ruchu ...........................................................
Z pojazdu korzystał.........................................................................................................................
(imię i nazwisko, stopień i funkcja dysponenta)
Okoliczności wypadku.....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
Przyczyna wypadku: alkohol, narkotyki, leki; wymuszenie pierwszeństwa przejazdu; przekroczenie obowiązującej szybkości; nieostrożność i lekceważenie niebezpieczeństwa w czasie jazdy; nie przestrzeganie innych przepisów; przemęczenie kierowcy; wady techniczne pojazdu; wina innego kierowcy; przyczyna niezależna od kierowcy (niepotrzebne skreślić).
Wypadek nastąpił z winy ................................................................................................................
Osoby poszkodowane 1. Ratownicy /strażacy/ - zabitych .............. rannych ...............
2. Osoby postronne - zabitych .............. rannych ...............
Uszkodzenia pojazdu .....................................................................................................................
........................................................................Wysokość strat w tys. zł. ........................................
Postępowanie w stosunku do winnego ...........................................................................................
Meldunek sporządził .......................................................................................................................
- 2 -
Skala 1:200 Szkic wypadku drogowego Sporządził ................................................
1 cm na szkicu = 2m. na jezdni (nazwisko i imię)
1. Kierunek jazdy pojazdu nr.......... 6. Położenie pojazdu nr.......... po wypadku 11. Most 16. Budynek
2. Ślady hamowania pojazdu nr.......... 7. Znaki pierwszeństwa przejazdu 12. Drzewa na jezdni 17..................................................
3. Kierunek jazdy pojazdu nr.......... 8. Położenie osób poszkodowanych 13. Słupy 18..................................................
4. Ślady hamowania pojazdu nr.......... 9. Ślady krwi poszkodowanych 14. Kamienie przydrożne 19..................................................
5. Położenie pojazdu nr.......... po wypadku 10. Miejsce najechania, zderzenia 15. Rów lub kanał przy jezdni 20..................................................
Bahera