Wzór nr 14.doc

( jednostka ochrony przeciwpożarowej )

Godzina

minuty

Nr ewidencyjny zdarzenia

Kryptonim zespołu

Nazwisko i imię ratownika

                   INFORMACJA O POSZKODOWANYM:

KTO ALARMOWAŁ – DYSPONOWAŁ:

Imię (imiona)

STANOWISKO KIEROWANIA / PUNKT ALARMOWY/:    

                         __________________________

                 ________________________________

Nazwisko

Wiek

Płeć

M

K

UWAGI:

Telefon

Adres:

Nr PESEL

lub dokumentu tożsamości

CZAS

Godzina

Minuty

Przybycia

Udzielenia pomocy

Przekazania

PRZEKAZANO:

Ubezpieczenie  zdrowotne   tak     nie

NIE WYRAŻAM ZGODY NA UDZIELENIE POMOCY MEDYCZNEJ

Podpis poszkodowanego lub opiekuna prawnego poszkodowanego

Podpis świadka

     RODZAJ OBRAŻEŃ / OBJAWÓW

POSTĘPOWANIE

przytomny                                                                                                       

wspomaganie psychiczne                                                                                  

nieprzytomny

pozycja: boczna ustalona                        na wznak                                        

niedrożność dróg oddechowych

udrożnienie:    bezprzyrządowe       ...