SEMINARIUM
BÓL PRZEWLEKŁY
Df: jest to nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie wywołane przez istniejące lub też zagrażające potencjalnie uszkodzenie tkanek.
Nieprzyjemne doznanie czuciowe związane zarówno z działaniem uszkadzającego bodźca lub też bodźca, którego działanie zagraża wystąpieniem takiego uszkodzenia, jak i spostrzeżeniem powstającym na podstawie psychicznej interpretacji zachodzących zjawisk zmodyfikowanych poprzez wcześniejsze doświadczenia i psychosomatyczne uwarunkowania.
Ból przewlekły: (IASP - Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) ból trwający > 3 miesiące.
Najczęstsze przyczyny:
- choroby zwyrodnieniowe stawów
- przetrwały ból pooperacyjny
- bóle nowotworowe
B ó l
1. receptorowy - nocyceptorowy -- będący skutkiem pobudzenia specyficznych zespołów nocyceptorowych
2. nienocyceptorowy
a. neuropatyczny - zainicjowany pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego; najczęstsze przyczyny to: urazy, infekcje i zaburzenia metaboliczne; występuje u 0,5 - 0,8% chorych z bólem przewlekłym, znamiennie wzrasta częstość jego występowania w cukrzycy i półpaścu.
- ból neurogenny - powodowany przejściowym lub trwałym uszkodzeniem układu nerwowego (rwa kulszowa)
- ból z deaferentacji - uogólnione uszkodzenie układu nerwowego lub zanik przewodnictwa bodźców aferentnych z obszaru zaopatrywanego przez nerw
- ból ośrodkowy - pierwotne uszkodzenie OUN
b. psychogenny - związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym lub osobowością, nie łączy się z uszkodzeniem tkanek
OCENA CHOREGO Z BÓLEM
Ból jest doznaniem wielowymiarowym nie istnieje, więc możliwość dokonywania ocen bezpośrednich i dokładnych.
Zadania oceny chorego:
1. diagnostyczne - ustalenie przyczyny choroby i bólu - leczenie
2. zmiany charakteru bólu, natężenia i umiejscowienia w czasie leczenia
3. ocena skuteczności stosowanych metod
4. monitorowanie stopnia natężenia bólu w czasie - w zależności od czynników innych niż leczenie
A. WYWIAD
B. SKALE OCENY BÓLU
- Słowna (cyfrowo - opisowa -- brak-łagodny-znośny-nieznośny-nie do wytrzymania)
- VAS
- Ocena liczbowa (1-10)
- Kwestionariusz MELZACKA (78 przymiotników opisujących ból, zgrupowanych w 4 zasadnicze kategorie, 1 - (1-10) sensoryczne właściwości bólu; 2 - (11-15) emocjonalny aspekt bólu; 3 - (16) - ogólna ocena bólu; 4- (17-20) różnorodność i emocje)
C - Badanie podmiotowe
D - Blokady diagnostyczno - prognostyczne oraz testy farmakologiczne.
LECZENIE BÓLU PRZEWLEKŁEGO
1. Farmakoterapia
2. Metody inwazyjne
3. Metody niefarmakologiczne
FARMAKOTERAPIA
I. Nieopioidowe leki przeciwbólowe:
Ich stosowanie, nawet w przypadku bólu o dużym natężeniu pozwala na redukcję dawki opioidów o 40 - 50%, a także zmniejszenie ilości objawów niepożądanych.
1. NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
Mech:
- Hamują syntezę Pg pośredniczących w rozwoju stanu zapalnego (gł E2)
- Hamują COX-1 (konstytutywna - występująca fizjologicznie w płytkach krwi, komórkach śluzówki żołądka, endothelium; jej rola fizjologiczna to: udział w przemianie kwasu arachidonowego -- PgE2, I2, i TxA2 -- cytoprotekcja śluzówki przewodu pokarmowego, regulacja przepływu krwi w żołądku i nerkach, regulacja funkcji płytek)
- Hamują COX-2 (indukowalna - nie występująca fizjologicznie, jej produkcja jest indukowana przez endotoxyny i cytokiny prozapalne; rola: powstawanie Pg indukujących wzrost przepuszczalności naczyń -- obrzęk i ból)
- Istnieje również COX-3 - w CSN - jednakże wpływ NLPZ na jej działanie nie jest jasny - słaba penetracja bariery krew-mózg -- wydaje się, że lekiem hamującym COX-3 jest paracetamol
Zdecydowana większość stosowanych obecnie NLPZ hamuje obie cyklooksygenazy.
- Ponadto NLPZ hamują iNOS (próby połączenia aspiryny z NO istotnie zmniejszały jej negatywny wpływ na śluzówkę żołądka)
- Hamują czynnik jądrowy NfkappaB -- regulujący proces transkrypcji genowej cytokin prozapalnych
- Hamują czynnik adhezji i agregacji leukocytów (ICAM- intarcellulare Adhesion Mol.) -- ponieważ blokują selektyny (L - leukocyty; PiL - śródbłonek) - białka z grupy integryn, odpowiedzialne za agregację leukocytów zapalnych.
- Aktywacja Lipoksyny A - endogennego mediatora przeciwzapalnego.
3 zasadnicze grupy NLPZ:
1. Klasyczne - (Aspiryna, Ibuprofen, Ketoprofen, Metamizol) - hamują COX-1 i 2
1:2 - 0,5-3
2. Preferencyjne inhibitory COX-2 - (Meloksikam, Nimesulid) - hamują COX-2 > 1 1:2 - 10-20x
3. Wybiórcze inhibitory COX-2 - (Celokoksib, Rofekoksib) - hamują COX-2>>1 - 100x, jednakże mogą wywoływać niekorzystne zmiany w nerkach - mech - nieznany)
Podział wg. siły i czasu działania:
1. "słabe" o krótkim T 1/2 - IBUPROFEN, SALICYLANY, KW. MEFANOMOWY
Wskazania: ostry ból zapalny o umiarkowanym nasileniu, można stosować ibuprom w rzs, jednakże najczęściej ze słabymi efektami.
2. "umiarkowana" siła oraz "umiarkowany" T 1/2 - DIFLUNIZAL, NAPROXEN
Wskazania: ból o umiarkowanym lub silnym natężeniu (migrena, bóle menstruacyjne)
3. "silne" o krótkim T 1/2 - FLUBIPROFEN, DICLOFENAC, INDOMETACYNA, KETOPROFEN, FENOPROFEN
Wskazania: ból w rzs - (podstawowe)
4. "silne" o długim T 1/2 - OKSYKAMY (Meloksikam, Piroksikam, Tenoksikam)
Wskazania: przewlekły ból zapalny, ból nowotworowy (przerzuty do kości)
ŁĄCZENIE DWÓCH NLPZ JEST BŁĘDEM,
Jeżeli stosowana terapia jest niedostateczna należy ją wzbogacić o paracetamol oraz/lub słaby opioid.
NLPZ - objawy niepożądane:
1. przewód pokarmowy:
- słabe kwasy - bezpośrednio uszkadzają śluzówkę
- hamują Pg - uszkodzenie anturalnej bariery ochronnej śluzówki - nadżerki
- objawowo - dyspepsje, nudności, biegunki --- krwawienia z przewodu pokarmowego (17 tysięcy ludzi rocznie umiera w USA z powodu powikłań wywołanych stosowaniem NLPZ)
2. hemostaza - działanie antyagregacyjne w stosunku do płytek krwi, ponadto szczególnie pyrazolony mogą powodować występowanie trombocytopenii i agranulocytozy)
3. nerki - (PgE2 - rdzeń, I2 - kora) - regulacja przepływu krwi. NLPZ w stanach zmniejszonego przepływu krwi przez nerki (stres, hipowolemia, niewydolność nerek hamując Pg mogą doprowadzić do znacznego upośledzenia funkcji nerek).
4. układ oddechowy - w 8 - 20% po kwasach salicylowych - napady astmy oskrzelowej.
5. OUN - mogą wystąpić zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia słuchu, u dzieci zespół Reya
6. NLPZ mogą być teratogenne dla płodów w I-szym trymestrze życia płodowego.
Stąd konieczny dystans i ciągły wybór pomiędzy użytecznością i ryzykiem.
PARACETAMOL
Jest to nieopioidowy lek przeciwbólowy o działaniu przeciwgorączkowym.
Wskazania: umiarkowany ból
- działanie ośrodkowe - hamuje COX-3 w OUN (łatwo przechodzi bariery krew-mózg z uwagi na słabe powinowactwo do białek i dobrą rozpuszczalność w tłuszczach)
- poprzez układ 5-HT
- hamuje hyperalgezję wywołaną przez substancję P lub EAA
- zmniejsza ośrodkową syntezę NO (inhibitor neuronalnej NOS)
Jest lekiem bezpiecznym - dawka toksyczna jest 10 x > od terapeutycznej
Można go łączyć z lekami p-krzepliwymi.
Działania niepożądane: jego metabolit - N-acetylo-para-benzochinon jest hepatotoksyczny, czemu sprzyjają stany zwiększonego ryzyka (alkoholizm, niedobory witaminowe, nadużywanie barbituranów).
II. OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Podstawowe leki przeciwbólowe w terapii ostrych i przewlekłych zespołów bólowych, jednakże ich stosowanie napotyka wiele barier powodowanych najczęściej niewłaściwym rozumieniem pojęć siły, wrażliwości, odporności, tolerancji i uzależnienia.
Mechanizm działania:
1. ośrodkowy - mechanizm receptorowy - mi, delta (głównie presynaptyczne) i kappa (głownie postsynaptyczne). Sklonowano r-ry OP3 - (endomf), OP2 - (enkefaliny i metenkefaliny) i OP1 - (dynorfiny A i B).
Receptory opioidowe są nukleotydami guaninowymi związanymi z białkiem G.
Działanie receptor - agonista --- białko G zmienia swe właściwości --- hamuje cyklazę adenylową odpowiedzialną za cAMP (II-gi układ sygnałów) --- zamknięcie kanałów wapniowych (Volt - operated chanels) --- aktywacja transportu jonów potasowych na zewnątrz komórek --- hiperpolaryzacja komórek --- zahamowanie przewodnictwa nerwowego. Ponadto, ponieważ opioidy hamują cyklazę, a więc hamują szlak działania Pg można uznać, że wykazują również pewne dodatkowe działanie przeciwzapalne.
Opioidy aktywują kinazę białkową C (przy dłuższym stosowaniu) --- ta usuwa jony magnezu związane z receptorem NMDA --- wpływ jonów wapnia do komórki przez kanał związany z receptorem NMDA --- nasilenie ekspresji protoonkogenów --- mRNA opioidów endogennych (III-ci układ sygnałów) --- wzrost ilości białek receptorowych w błonie komórkowej ---- tolerancja.
Mechanizm działania agonistów receptorowych:
1. hamowanie presynaptyczne - bo otwarcie kanałów potasowych - lub zamknięcie kanałów wapniowych -- zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników (cGRP, NKA, SP, EAA)
2. hamowanie postsynaptyczne - bo hiperpolaryzacja neuronów RT
3. odhamowanie kompleksu GABA-ergicznego i Enkefalicznego.
2. mechanizm obwodowy:
stan zapalny --- DRG synteza -- transport śródaksonalny receptorów opioidowych -- 1-2 d. Po zapaleniu --- max. 3-4 d.
Stan zapalny uaktywnia "ciche" obwodowe receptory opioidowe --- stąd efekty przeciwbólowe miejscowo stosowanych opioidów.
PROBLEMY PRZY STOSOWANIU LEKÓW OPIOIDOWYCH
1. Objawy niepożądane:
Senność, euforia, dysforia, depresja ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, nudności i wymioty, zaparcia, uwalnianie histaminy.
2. Tolerancja:
Zmniejszanie się w czasie efektu analgetycznego stosowanych opioidów lub podawanie coraz większych dawek leku dla uzyskania tego samego efektu. (PKC, dużo opioidów --- cholecystokininy --- zmieniają receptory mi, wzrost odległości pomiędzy receptorem, a białkiem G. UWAGA -- po krótkiej nawet przerwie szybko powraca wrażliwość).
3. Uzależnienie:
- fizyczne -- potencjalne zagrożenie wystąpieniem zespołu odstawiennego po przerwaniu podawania leku
- psychiczne -- przymusowe poszukiwanie i chęć za wszelka cenę otrzymania opioidu dla zaspokojenia potrzeb psychicznych, a nie dla uśmierzenia bólu
4. Skuteczność (efektywność):
Odnosi się do odsetka receptorów, które muszą być związane z agonistą dla osiągnięcia pożądanego efektu analgezji.
5. Siła działania:
Efekt analgetyczny po podaniu określonej dawki leku.
W przypadku czystych agonistów wzrost dawki = wzrost efektu, w przypadku częściowych agonistów lub leków agonistyczno-antagonistycznych ta zależność nie funkcjonuje.
LEKI OPIOIDOWE -PODZIAŁ:
I. SŁABE
KODEINA - 10 x< Mf, drogi podania - p.o., p.r.; czas działania ok. 4h., często łączona z paracetamolem lub NLPZ.
TRAMADOL - słaby opioid o unikalnym mechanizmie działania: agonista receptorów mi w OUN, a także lek aktywujący zstępujący układ antynocyceptywny. Drogi podania - i.m., i.v., p.o., p.r.. Dawkowanie do 600 mg/d. Dostępna postać retard - można podawać co 12 h.
II. SILNE
MORFINA - podstawowy lek opioidowy, czysty agonista receptorów mi, T1/2 - 3-4h. Może wywoływać euforię - dysforię, zmniejsza zdolność koncentracji oraz zwalnia procesy myślowe, działa depresyjnie na ośrodek oddechowy, ośrodek kaszlu, powoduje pobudzenie jąder parasympatycznych nerwów okoruchowych - powoduję zwężenie źrenicy. Podobnie działa obkurczająco na zwieracza przewodu pokarmowego (Zwieracz Odiego). Może uwalniać histaminę. Można stosować w zasadzie wszystkimi drogami podawania, przy czym dawka doustna powinna być odpowiednio zwiększona w stosunku do dożylnej (3x). Dostępna w postaci doustnej o przedłużonym czasie działania - MST continous - stosowana co 12 h.
Przeciwwskazania:
- urazy czaszkowe
- przewlekłe zapalenia oskrzeli
- nadwrażliwość na Mf.
PETYDYNA - lek opioidowy, 10 x < Mf. Nie działa obkurczająco na zwieracze przewodu pokarmowego. Nie stosuje się w bólu przewlekłym, ponieważ metabolit NORPETYDYNA działa silnie pobudzająco na OUN powodując pobudzenie psycho - ruchowe, a nawet drgawki.
BUPRENORFINA - częściowy agonista receptorów opioidowych, wykazuje "efekt pułapowy" - tj. zwiększenie dawki nie powoduje zwiększenia efektu analgetycznego. Siła działania 30 x > Mf.. Drogi podania: p.o., s.l., p.c. Czas półtrwania - 4-5 h; Preparaty przezskórne - można stosować co 72h. - TRANSTEC.
PENTAZOCYNA - 5 - 10 x< Mf., nie stosować w bólu przewlekłym z uwagi na istotne działanie halucynogenne.
PREPARATY O PRZEDŁUZONYM DZIAŁANIU
--- Mf - co 12 h. - MST, M-eslon, Vendol
--- Tramadol retard - co 12 h.
--- Fe - co 72 h - Durogesic
--- Buprenorfina - co 72 h - Transtec
Dodatkowo przy występowaniu bóli prze...
mandragor80