Blok przedsionkowo komorowy (A-V)
Blok A-V I’ – wydłużenie przewodzenia
Bez objawów klinicznych, można go stwierdzić tylko w EKG: czas PQ > 0,2s
Blok A-V II’ – przerywane zatrzymanie przewodzenia
Mobitz 1 (periodyka Wenckebacha) Umiejscowienie bloku powyżej pęczka Hisa; w EKG czas PQ w kolejnych ewolucjach ulega wydłużeniu, aż wypadnie jedno uderzenie komór
Mobitz 2 umiejscowienie bloku poniżej pęczka Hisa. EKG : stały stosunek blokowania, jeśli z dwóch pobudzeń zatokowych jedno jest przewiedzione mówi się o bloku 2:1, jeśli z 3 pobudzeń przewiedzione jest jedno występuje blok 3:1
Blok A-V III’ – całkowite przerwanie przewodzenia, z kompletnym rozkojarzeniem akcji przedsionków i komór: załamki P o prawidłowej częstości bez żadnego powiazania z wolnymi zespołami QRS
Etiologia:
- zwiekszone napięcie n. błędnego, np. u sportowców A-V I’ i II’ typ 2
- choroba wieńcowa serca i zawał serc, kardiomiopatie
- wady wrodzone
- pourazowe
- toksyczne polekowe
- samoistna degeneracja układu bodźcoprzewodzącego
Objawy kliniczne:
Przy całkowitym bloku A-V zagrażaja dwa niebezpieczeństwa:
1. dłużej trwjąca asystolia między początkiem bloku całkowitego a rozpoczęciem czynności zastępczego rytmu komorowego prowadzi do hipodynamicznej postaci napadu MAS
Długośc trwania asystole:
3-5 s: bladość, zawroty głowy.
10-15 s: utrata świadomości.
20-30 s: drgawki
30-60 s: zatrzymanie oddechu
>3min. nieodwracalne zmiany w mózgu, zatrzymanie krążenia
2. Przy nasilonej bradykardii (<40/min.) pojawia się niewydolność krążenia.
Leczenie:
1. Postępowanie przyczynowe, np. odstawienie glikozydów naparstnicy lub leków antyarytmicznych przy bloku spowodowanym czynnikami toksycznymi i farmakologicznymi: leczenie zapalenie m. serca, zawału m. serca.
2. Postępowanie objawowe
Blok A-V I’ i II’ (wenckebacha)
- przy znaczniejszej bradykardii podanie atropiny.
- Orcyprenalina może może prowokować wystąpienie skurczy dodatkowych komorowych i dlatego jest przeciwwskazana przy bradykardii spowodowanej podaniem naparstnicy.
- Blok A-V II’ Mobitz:
- ponieważ wchodzi w grę blok poniżej pęczka Hisa z zagrożeniem blokiem całkowitym, należy odstawić leki wydłużające przewodzenie (glikozydy naparstnicy, leki antyarytmiczne). Należy rozważyć wskazania do założenia rozrusznika, nie powinno się podawać atropiny ponieważ prowadzi ona do zagrożenia blokiem całkowitym A-V. Leczenie rozrusznikiem jest wskazane przy dolegliwościach w wywiadzie (zawroty głowy, omdlenia) albo zagrozeniem blokiem całkowitym A-V
Blok A-V III’:
przy napadzie MAS reanimacja jak przy zatrzymaniu krążenia i leczenie za pomocą rozrusznika.
Zespół tachy-brady
Jest jednym z elementów występujących w zespole chorego węzła zatokowo – przedsionkowego, jest to napadowy częstoskurcz nadkomorowy lub trzepotanie/migotanie przedsionków. Po zakończeniu częstoskurczu występuje wydłuzona przerwa asystoliczna, po której następuje wolny rytm zatokowy, przez co może dojśc do niedokrwienia mózgu z zawrotami głowy i omdleniami.
Przyczyny
- choroba wieńcowa serca
- Kardiomiopatia i zapalenie m. serca
- samoistna degeneracja układu bodżcoprzewodzącego (choroba Lengre , choroba Leva)
Leczenie
- Przy objawowej bradykardii (zawroty głowy, niewydolność krążenia lub omdlenia): leczenie za pomocą rozrusznika.
- Przy tachykardii – bradykardii z objawami klinicznymi: rozrusznik oraz leczenie antyarytmiczne.
Wstrząs kardiogenny
Rozwija się gdy ponad 40% masy mięśnia serca zostaje uszkodzone.
Kryteria rozpoznania wstrząsu kardiogennego
KLINICZNE:
- oziębienie skóry zwłaszcza kończyn
- wydalanie moczu <30ml/h
- zaburzenia świadomości
HEMODYNAMICZNE:
- skurczowe ciśnienie tętnicze <80 mmHg
- wskaźnik sercowy poniżej 2,2 l/min/m pow. ciała
- podwyższenie ciśnienia zaklinowania > 18 mmHg
W celu udokumentowania lub wykluczenia sercowej przyczyny wstrząsu powinny być wykonane podstawowe badania nieinwazyjne takie jak EKG, ECHO, RTG. Szczególnie cennym badaniem jest echokardiografia, która dostarcza wielu informacji o funkcjonowaniu serca i umożliwia różnicowanie przyczyn wstrząsu. Inwazyjne monitorowanie przy pomocy cewnika Swana Ganza pozwala na pełne monitorowanie hemodynamiczne i ocenę prowadzonego leczenia.
Badania laboratoryjne są uzupełnieniem diagnostyki, ale także mają znaczenie w róznicowaniu, tak jak oznaczenie poziomu troponiny czy mioglobiny w rozpoznawaniu zawału m. serca
Badania diagnostyczne
- EKG – różnicowanie przyczyn
- RTG kl. piersiowej – zastój lub obrzęk- USG serca – ocena kurczliwości, funkcje zastawek, ciśnienie w prawej komorze, obecnośc przecieku, ocena płynu w worku osierdziowym
- monitorowanie hemodynamiczne – OCŻ, cewnik Swana Ganza
Postępowanie przyczynowe
Powinno jak najszybciej usunąć przyczynę, daje najlepsze efekty lecznicze, ogólne zasady wynikaja z choroby podstawowej
Wstrząs kardiogenny bez cech zawału
- Postępowanie hemodynamiczne
Zawał mięśnia sercowego
- Cewnikowanie
- Angioplastyka naczyń wieńcowych
- Leczenie trombolityczne
- Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
- Zabiegi chirurgiczne pomostowania n. wieńcowych
Powikłania zawału mięśnia serca
- Zabiegi chirurgiczne w trybie nagłym
Tachyarytmie
- Kardiowersja elektryczna
- Lignocaina 1 – 1,5 mg/kg m.c. wlew 1-2 mg/min.
- Amiodaron 5mg/kg m.c. przez 1-3 min.
- Adenozyna 6 mg/ 1-3 s
Bradyarytmii
- Atropina, Izoprenalina
- Czasowa stymulacja zewnętrzna
- Czasowa stymulacja serca poprzez elektrodę wewnątrz sercową
Postępowanie objawowe
Równolegle z leczeniem choroby podstawowej powinno być prowadzone leczenie objawowe. Ma ono na celu utrzymanie prawidłowej homeostazy ustroju. Zasady postępowania nazwane przez Waila VIP
Ventilation
Infusion
Cardiac pomp function
V:
Zwiększenie stężenie tlenu w powietrzu wdechowym (podawanie tlenu przez maskę, okulary , cewnik, stosowanie respiratora, zewnątrzustrojowe natlenianie membranowe), zwiększenie rzutu serca, zwiększenie zawartości hemoglobiny, zmniejszenie przemian metabolicznych (hipotermia, sedacja), zmniejszenie pracy mięśni oddechowych (mechaniczna wentylacja)
I:
Rodzaj przetaczanych płynów zależy od przyczyny wstrząsu. Pod uwage należy wziąć poziom hemoglobiny, wartość hematokrytu, poziom albumin, ciśnienie koloido-osmotyczne, osmolarność, stężenie elektrolitów
Jak przetaczać???
Przetaczanie powinno się odbywać pod kontrolą CVP, które jest wystarczającym wskaźnikiem pod warunkiem, że nie ma niewydolności lewokomorowej serca. Jeżeli CVP wzrasta nie więcej niż o 2-5 cm słupa wody terapię płynową można kontynuować.
Jeżeli istnieje niewydolość lewej komory należy monitorować ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (cewnik Swana Ganza). Ciśnienie zaklinowania mierzymy co 10 min.. Jeżeli podczas przetaczania ciśnienie zaklinowania wzrasta nie więcej niż o 3 mmHg można kontynuowac terapię płynową, uważając że przyczyną niskiego ciśnienia nie jest niewydolnośc serca.
Jeżeli cisnienie wzrasta o 3 do 7 mmHg należy zatrzymać płyny.
Jeżeli wzrasta o więcej niż 7 mmHg należy uznać że przyczną niskiego ciśnienia jest niewydolnośc skurczowa lub rozkurczowa serca
Takie postępowanie jest określane terminem zasada 7-3
P. Wspomaganie układu krażenia
Monitorowanie:
- CO
- RR
- HR
- CVP
- oxymetria z żyły centralnej
- poziom mleczanów
Monitorowanie hemodynamiczne:
- ciśnienie w t. płucnej
- ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc
Wspomaganie farmakologiczne
- Aminy katecholowe
- Inhibitory fosfodiesterazy
- Prostacyklina
- Amiodaron
- Adenozyna
- Glikokortykosteroidy
- Atropina
- Lignokaina
- Siarczan magnezu
Wspomaganie mechaniczne
IABP
Wskazania:
- niewydolność skurczowa serca
- brak skuteczności farmakoterapii
Korzyści:
- spadek pracy serca
- spadek afterload
- spadek zużycia tlenu
- wzrost przepływu mózgowego
VAD
- po operacjach serca
- brak skuteczności IABP
ECMO
- u dzieci po operacjach serca
- w oczekiwaniu na transplantację serca
...
profesor1