Olsztyn, dn. ..................................
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Akademicki Ośrodek Przysposobienia Obronnego
ul. Licznerskiego 4D, 10-721 Olsztyn
tel.524-64-62, 523-41-22
o zakwalifikowanie studenta do realizacji programu przysposobienia obronnego
.................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię numer ewidencyjny PESEL),
..................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia, imię ojca, imię matki)
(kierunek-wydział/ specjalność i rok studiów)
(studia magisterskie ,zawodowe- (inżynierskie, licencjackie)
...................................................................................................................................................................
(studia stacjonarne, niestacjonarne, wieczorowe)
....................................................................................................................................................................
(nr książeczki wojskowej i przez kogo wydana, kategoria zdrowia, przeznaczony lub nie przeznaczony do odbycia służby wojskowe, służby zastępczej, służby w formacjach OC)
Wyrażam (nie wyrażam) zgodę na wykorzystanie moich danych do przetwarzania na cele obronne*
...............................
(podpis)
Adres:
.....................................................................................................................................................................
(pobytu stałego)
(pobytu czasowego)
Inne informacje:
.................................................
podpis osoby składającej wniosek
…………...............................................
data, podpis i pieczęć osoby upoważnionej przez rektora
Termin składania wniosków
studia zawodowe ,inżynierskie – do 31.10.2008 r.
studia magisterskie – do 31.03.2009 r.
kora_1989