PTD zalecenia 2011.pdf

Zalecenia kliniczne dotyczące

postępowania u chorych na cukrzycę

2011

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Zespół ds. opracowania „Zaleceń”:

Anna Czech (Warszawa)

Katarzyna Cypryk (Łódź)

Leszek Czupryniak (Łódź)

Władysław Grzeszczak (Zabrze) — Przewodniczący Zespołu

Janusz Gumprecht (Zabrze)

Barbara Idzior-Waluś (Kraków)

Przemysława Jarosz-Chobot (Katowice)

Waldemar Karnafel (Warszawa)

Andrzej Kokoszka (Warszawa)

Teresa Koblik (Kraków)

Jerzy Loba (Łódź)

Liliana Majkowska (Szczecin)

Maciej Małecki (Kraków)

Barbara Mirkiewicz-Sieradzka (Kraków)

Anna Noczyńska (Wrocław)

Jacek Sieradzki (Kraków)

Bogdan Solnica (Kraków)

Krzysztof Strojek (Zabrze)

Małgorzata Szelachowska (Białystok)

Ewa Wender-Ożegowska (Poznań)

Bogna Wierusz-Wysocka (Poznań)

PISMO POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO

JOURNAL OF THE DIABETES POLAND

www.dp.viamedica.pl

Redaktor Naczelny/Editor-in-Chief

prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki (Kraków)

Redakcja/Editorial Board

prof. dr hab. n. med. Hanna Dziatkowiak (Kraków)

prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki (Kraków)

dr med. n. Alicja Hebda-Szydło (Kraków)

Małgorzata Wielebnowska (Kraków)

Sekretarz Redakcji/Editorial Secretary

lek. Julita Stancel-Możwiłło (Kraków)

Redaktor Prowadzący/Managing Editor

Michał Mikołajczak (Gdańsk)

Przewodniczący Rady Naukowej/Scientific Board President

prof. dr hab. n. med. Czesław Wójcikowski (Gdańsk)

Rada Naukowa/Scientific Board

prof. dr hab. n. med. Stanisław Czekalski (Poznań)

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak (Zabrze)

prof. dr hab. n. med. Barbara Idzior-Waluś (Kraków)

prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel (Warszawa)

prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska (Białystok)

prof. dr hab. n. med. Andrzej Milewicz (Wrocław)

prof. dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski (Lublin)

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek (Zabrze)

prof. dr hab. n. med. Władysław Sułowicz (Kraków)

prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka (Poznań)

prof. dr hab. n. med. Andrzej Więcek (Katowice)

prof. dr hab. n. med. Stefan Zgliczyński (Warszawa)

Opinie prezentowane w artykułach nie muszą być zgodne

z opiniami Redakcji

Opinions presented in the articles not necessarily

represent the opinions of the Editors

Diabetologia Praktyczna (ISSN 1640–8497) jest dwumiesięcznikiem wydawanym

przez wydawnictwo VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., Grupa Via Medica

ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.: (58) 320 94 94, faks: (58) 320 94 60

e-mail: redakcja@viamedica.pl, dim@viamedica.pl,

http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl

Adres Redakcji:

Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ

ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków

tel.: (12) 424 83 31, faks.: (12) 421 97 86

e-mail: mmsierad@cyf-kr.edu.pl

Ceny prenumerat w 2011 roku: Odbiorcy z Polski: indywidualni — 132 zł,

instytucje — 264 zł. Odbiorcy z zagranicy: indywidualni — 121 eur; instytucje — 242 eur.

Istnieje możliwość zamówienia pojedynczego numeru (prenumerata@viamedica.pl).

Wpłaty, z czytelnym adresem, należy przesyłać na konto:

VM Media Sp. z o.o. VM Group Sp. K., Grupa Via Medica,

Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk

24 1600 1303 0004 1007 1035 9150; SWIFT: PPABPLPK

Zamówienia drogą elektroniczną: www.dp.viamedica.pl

Reklamy : należy kontaktować się z wydawnictwem Via Medica,

tel.: (0 58) 320 94 94; dsk@viamedica.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam.

Wszelkie prawa zastrzeżone, włącznie z tłumaczeniem na języki obce.

Żaden fragment tego czasopisma zarówno tekstu, jak i grafiki nie może być

wykorzystywany w jakiejkolwiek formie. W szczególności zabronione jest

dokonywanie reprodukcji oraz przekładanie na język mechaniczny lub elektroniczny,

a także utrwalanie w jakiejkolwiek postaci, przechowywanie w jakimkolwiek

układzie pamięci oraz transmitowanie, czy to w formie elektronicznej, mechanicznej

czy za pomocą fotokopii, mikrofilmu, nagrań, skanów bądź w jakikolwiek inny

sposób, bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Prawa wydawcy podlegają

ochronie przez krajowe prawo autorskie oraz konwencje międzynarodowe, a ich

naruszenie jest ścigane pod sankcją karną.

Diabetologia Praktyczna (ISSN 1640–8497) is published six times

a year by VM Medica Medical Publishers

ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland

tel: (+48 058) 320 94 94, fax: (+48 058) 320 94 60

e-mail: redakcja@viamedica.pl, dim@viamedica.pl,

http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl

Editorial Address:

Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ

ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków

tel.: (+48 12) 424 83 31, faks.: (+48 12) 421 97 86

e-mail: mmsierad@cyf-kr.edu.pl

The subscription rate in 2011 : Polish subscribers: individual — 132 PLN,

institutional — 264 PLN. Foreign subscribers: individual — 121 eur; institutional — 242 eur.

The above prices are inclusive of regular postage costs.

Payment should be made to: VM Media Sp. z o.o. VM Group Sp. K., Grupa Via

Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk

PL15 1600 1303 0004 1007 1035 9021; SWIFT: PPABPLPK

SWIFT: PPABPLPK. Single issues, subscriptions orders and requests for sample

copies should be send to e-mail: prenumerata@viamedica.pl

Electronic orders option available at: www.dp.viamedica.pl

Advertising: For details on media opportunities within this journal please contact

the advertising sales department, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland,

tel: (+48 58) 320 94 94; e-mail: dsk@viamedica.pl

The Editors accept no responsibility for the advertisement contents.

periodical, either text or illustration, may be used in any form whatsoever. It is

particularly forbidden for any part of this material to be copied or translated into

a mechanical or electronic language and also to be recorded in whatever form,

stored in any kind of retrieval system or transmitted, whether in an electronic or

mechanical form or with the aid of photocopying, microfilm, recording, scanning or

in any other form, without the prior written permission of the publisher. The rights

of the publisher are protected by national copyright laws and by international

conventions, and their violation will be punishable by penal sanctions.

Ocena pisma w Index Copernicus (4,66)

na stronach www.indexcopernicus.pl

Indexed in Index Copernicus (4,66)

Czasopismo jest indeksowane w bazie Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (4).

Indexed in base of The Ministry of Science and Higher Eductation (4).

Za prenumeratę czasopisma „Diabetologia Praktyczna” przysługuje 5 pkt edukacyjnych*

*na podstawie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. 04.231.2326 z dnia 22 października 2004 r.)

PISMO POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO

JOURNAL OF THE DIABETES POLAND

2011, tom 12, supl. A

Spis treści

Przedmowa

Zasady prowadzenia badań przesiewowych w kierunku cukrzycy.

Nazewnictwo stanów hiperglikemii ........................................................................................... A1

Prewencja i opóźnianie rozwoju cukrzycy ................................................................................. A3

Monitorowanie glikemii ............................................................................................................. A4

Określenie celów w leczeniu cukrzycy ....................................................................................... A5

Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę .......................................... A6

Terapia behawioralna ................................................................................................................ A8

Postępowanie psychologiczne w cukrzycy .............................................................................. A10

Edukacja ................................................................................................................................... A11

Ogólne zasady postępowania u chorych na cukrzycę typu 1 ................................................. A12

10. Doustne leki przeciwcukrzycowe i agoniści receptora GLP-1 w terapii cukrzycy typu 2 ........ A14

11. Insulinoterapia ......................................................................................................................... A16

12. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę ............................................ A17

13. Zasady leczenia dyslipidemii .................................................................................................... A18

14. Hipoglikemia ............................................................................................................................ A20

15. Postępowanie w ostrych powikłaniach cukrzycy w przebiegu hiperglikemii ......................... A21

16. Zasady rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę ..... A24

16.1. Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym u chorych na cukrzycę

— leczenie hipoglikemizujące .................................................................................................. A26

17. Udar mózgu u chorych z hiperglikemią .................................................................................. A27

18. Prewencja, diagnostyka i leczenie nefropatii cukrzycowej ..................................................... A28

19. Prewencja, diagnostyka i leczenie retinopatii cukrzycowej ..................................................... A30

20. Prewencja, diagnostyka i leczenie neuropatii cukrzycowej ..................................................... A31

21. Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) ........................................................ A33

22. Cukrzyca u dzieci i młodzieży oraz młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 ............ A36

23. Cukrzyca a ciąża ....................................................................................................................... A39

24. Cukrzyca u osób powyżej 65. roku życia ................................................................................ A42

25. Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego ................................ A43

26. Szczepienia ochronne u chorych na cukrzycę ......................................................................... A45

27. Zalecenia dotyczące aktywności zawodowej chorych na cukrzycę ........................................ A45

28. Opieka diabetologiczna w instytucjach penitencjarnych ........................................................ A46

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2011

Przedmowa

Na świecie od wielu lat do tradycji należy tworzenie rekomendacji, zaleceń, standardów niemal we wszystkich

dziedzinach medycyny, w tym także w diabetologii. Pod koniec lat 80. i na początku 90. XX wieku dwa odrębne zespoły

europejskie przygotowały tak zwane Desk-top guidelines , osobno dla cukrzycy typu 2 (wówczas insulinoniezależnej)

i cukrzycy typu 1 (wtedy insulinozależnej). Ukazały się też odrębne wytyczne pediatryczne. Corocznie wydaje się też

rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association ). W wielu krajach,

w tym w większości krajów europejskich, ukazują się zalecenia lokalne. Również w zaleceniach innych towarzystw, na

przykład Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology ), są poruszane zagadnienia

związane z leczeniem chorych na cukrzycę.

Ta duża liczba różnych zaleceń i rekomendacji stwarza konieczność opracowania w Polsce syntetycznego i jednolite-

go zestawu zaleceń dostosowanego do polskich warunków, a jednocześnie zgodnego z ogólnoświatowymi tendencjami

i zasadami.

Dlatego Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z inicjatywy profesora Jacka Sieradzkiego

w 2004 roku powołał specjalny zespół ds. opracowania „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na

cukrzycę”. W ten sposób PTD — wtedy po raz pierwszy zespołowo — przygotowało rekomendacje mające kompleksowy

i wieloośrodkowy charakter, a równocześnie oparte na aktualnych doniesieniach diabetologii światowej. Ich autorzy

uważają, że właśnie PTD, jako główny organizator życia naukowego i inicjator praktycznego wdrażania nauki o cukrzycy

oraz jako ogólnopolska niezależna organizacja społeczna, jest najbardziej upoważnione do opracowania i wydania takich

zaleceń, podobnie jak czynią to towarzystwa w innych krajach.

„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2011”, będące siódmą, kolejną edycją, nie są

i nie mogą być podręcznikiem diabetologii; nie mogą także zastępować bogatej, światowej i rodzimej, literatury podręcz-

nikowej. Mają natomiast stanowić wytyczne będące podstawą ustalenia standardów postępowania i organizacji leczenia

chorych na cukrzycę w Polsce.

„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę” na 2011 rok zostały w pewnym stopniu

zmodyfikowane. Uwzględniono w nich wyniki dużych randomizowanych badań opublikowanych w 2009 i 2010 roku.

Rezultaty tych badań ukazały w nowym aspekcie zasady leczenia chorych na cukrzycę. Autorzy zmodyfikowali również

układ części rozdziałów.

Autorzy planują coroczne publikowanie aktualnych wydań uzupełnionych i poprawionych „Zaleceń”, dlatego też

oczekują na komentarze, poprawki i uzupełnienia, które zostaną uwzględnione w kolejnych opracowaniach.

Przewodniczący Zespołu

Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak

www.dp.viamedica.pl

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2011

1. Zasady prowadzenia badań przesiewowych w kierunku cukrzycy.

Nazewnictwo stanów hiperglikemii

W grupach ryzyka konieczne jest prowadzenie badań

przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad

połowy chorych nie występują objawy.

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych cha-

rakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu

wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiper-

glikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czyn-

ności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie

oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.

I. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:

— zmniejszenie masy ciała;

— wzmożone pragnienie;

— wielomocz;

— osłabienie;

— pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz

stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.

II. Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie

w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu

3 lat u każdej osoby powyżej 45. roku życia. Ponadto,

niezależnie od wieku badanie to należy wykonać co

roku u osób z następujących grup ryzyka:

— z nadwagą lub otyłością (BMI ≥ 25 kg/m 2 );

— z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź

rodzeństwo);

— mało aktywnych fizycznie;

— z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej nara-

żonej na cukrzycę;

— u których w poprzednim badaniu stwierdzono nie-

prawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/dl;

> 5,6 mmol/l) lub nietolerancję glukozy;

— u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową;

— u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała

> 4 kg;

— z nadciśnieniem tętniczym ( ≥ 140/90 mm Hg);

— z hiperlipidemią [stężenie cholesterolu frakcji HDL

< 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów

> 250 mg/dl (> 2,85 mmol/l)];

— u kobiet z zespołem policystycznych jajników;

— z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

III. Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wyko-

nać następujące badania (tab. 1.1):

— oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej

(glikemia przygodna) w chwili stwierdzenia wystę-

powania objawów hiperglikemii — jeśli wynosi

≥ 200 mg/dl ( ≥ 11,1 mmol/l), wynik ten jest pod-

stawą do rozpoznania cukrzycy; jeśli < 200 mg/dl

(< 11,1 mmol/l), należy wykonać oznaczenie glike-

mii na czczo w osoczu krwi żylnej (patrz poniżej);

— przy braku występowania objawów lub przy współ-

istnieniu objawów i glikemii przygodnej < 200 mg/dl

(< 11,1 mmol/l) należy 2-krotnie w kolejnych

dniach oznaczyć glikemię na czczo; jeśli glikemia

2-krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl ( ≥ 7,0 mmol/l)

— rozpoznaje się cukrzycę; lub

— doustny test tolerancji glukozy — jeśli jednokrotny

pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125 mg/dl

(5,6–6,9 mmol/l), a także wówczas, gdy przy glike-

mii poniżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l) istnieje uzasad-

nione podejrzenie nietolerancji glukozy.

Obecnie Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nie

zaleca stosowania oznaczenia hemoglobiny gliko-

wanej (HbA 1c ) do diagnostyki cukrzycy.

Tabela 1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Glikemia przygodna — oznaczona w próbce Glikemia na czczo — oznaczona

Glikemia w 120. minucie doustnego

krwi pobranej o dowolnej porze dnia,

w próbce krwi pobranej 8–14 godzin

testu tolerancji glukozy (OGTT)

niezależnie od pory ostatnio

od ostatniego posiłku

spożytego posiłku

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Æ

60–99 mg/dl (3,3–5,5 mmol/l) Æ

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Æ

Æ cukrzyca* (gdy występują objawy

Æ prawidłowa glikemia na czczo (NFG)

Æ prawidłowa tolerancja glukozy

hiperglikemii takie jak: wzmożone

pragnienie, wielomocz, osłabienie)

100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) Æ 140–199 mg/dl (7,8–11,1 mmol/l) Æ

Æ nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) Æ nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)

≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Æ

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Æ

Æ cukrzyca*

IFG ( impaired fasting glucose ) — nieprawidłowa glikemia na czczo; NGT ( normal glucose tolerance ) — prawidłowa tolerancja glukozy; IGT ( impaired

glucose tolerance ) — nieprawidłowa tolerancja glukozy; OGTT ( oral glucose tolerance test ) — doustny test tolerancji glukozy

*Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie jednej z nieprawidłowości; z wyjątkiem glikemii na czczo, gdy do rozpoznania cukrzycy wyma-

gane jest dwukrotne potwierdzenie zaburzeń; przy oznaczaniu glikemii należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykony-

waniem badania (pora ostatnio spożytego posiłku, wysiłek fizyczny, pora dnia)

www.dp.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: