BADANIE PODMIOTOWE
Kamil Każyński (lat 2,5) został przyjęty do DSK w Białymstoku dnia 4.10.2000 z powodu dolegliwości bólowych kończyn dolnych.
Dziecko urodziło się jako pierwsze z pierwszej ciąży – poród naturalny. Masa urodzeniowa 3500g, długość – 53cm. Otrzymało 10 punktów w skali Apgar. Dziecko było na diecie bezmlecznej do 2 roku życia.
Pierwsze objawy w postaci opuchnięcia palucha lewej stopy pojawiły się na 2 tygodnie przed przyjęciem do kliniki. Objawy towarzyszące: biegunka oraz suche plamy na plecach i podudziach. Matka zgłosiła się z dzieckiem do gabinetu chirurgicznego, w którym została założona stopa gipsowa. Usunięto ją w ósmej dobie z powodu opuchlizny okolicy stawu kolanowego. Ponadto wykonano badania dodatkowe, które wykazały leukocytozę oraz przyspieszony OB=78. Zlecono przyjmowanie antybiotyku (Augmentin). Siódmego dnia terapii pojawiły się zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wymioty). Zaprzestano podawania leku. Ponadto matka zgłosiła się z dzieckiem do prywatnego gabinetu lekarskiego, gdzie wykonano USG jamy brzusznej i kończyny dolnej. Badanie wykazało zmiany w obrębie stawu kolanowego.
Brak dolegliwości ze strony innych układów i narządów
Przebyte choroby:
· zapalenie spojówek;
· zapalenie gardła;
· zapalenie jamy ustnej;
Pacjent ma dobre warunki mieszkaniowe, przyjmuje regularnie posiłki.
Wywiad rodzinny bez znaczenia.
1. Badanie stanu ogólnego:
a) ogólne wrażenie: pacjent przytomny, ulozenie ciala dowolne, pobudliwe (zgrzytanie zebami, pociaganie rekawow);
b) objawy życiowe:
- tętno 110/min
- oddech 30/min
- ciśnienie 110/60 mmHg
- temperatura 37 C
c) budowa ciała: symetryczna;
d) stan umięśnienia prawidłowy;
e) stan odżywienia dobry, tkanka tłuszczowa rozwinięta stosownie do płci i wieku;
f) skóra i tkanka podskórna: skóra lekko zaróżowiona, bez patologicznych zmian, o prawidłowym napięciu, sprężystości i wilgotności, obrzek stawu kolanowego;
g) węzły chłonne podkolanowe niedostepne badaniu z powodu opuchlizny tej okolicy; podzuchwowe gr. B macalne, twarde, niebolesne, przesuwalne względem podloza, wielkosci ziarnka grochu; pozostale bez zmian klinicznych.
2. Badania szczegółowe – głowa i szyja:
· czaszka – kształtna, symetryczna, średniowymiarowa, bolesności uciskowej ani opukowej nie stwierdza się;
· twarz – symetryczna, bez zmian patologicznych, mimika prawidłowa, bolesności uciskowej nie stwierdza się;
· gałki oczne – osadzone symetrycznie, bez cech wytrzeszczu i zapadnięcia, ruchomość prawidłowa, napięcie powiek prawidłowe, spojówki bez zmian chorobowych o prawidłowej wilgotności;
· źrenice – symetryczne, okrągłe, równe odruchy na zbieżność, światło i nastawienie prawidłowe, objawy oczne (Grafego, Kochera, Moëbiusa, Stelwaga – ujemne);
· uszy – małżowiny prawidłowo zbudowane, osadzone symetrycznie, zewnętrzny kanał słuchowy bez zmian, słuch prawidłowy, bolesności uciskowej nie stwierdza się;
· nos – prosty, symetryczny, oba kanały nosowe drożne, brak wydzieliny i innych zmian;
· jama ustno-gardłowa – przedsionek jamy ustnej, wargi i dziąsła bez zmian, błona śluzowa: prawidłowa barwa, wilgotność, sprężystość, brak zmian patologicznych; język: wielkość, wilgotność, barwa prawidłowe, brak nalotu oraz innych zmian; migdałki: nie powiększone; gardło: błona śluzowa bez zmian;
· szyja – średniej wielkości, symetryczna, o prawidłowej ruchomości, bez obrzęków;
· tarczyca – nie powiększona, bez zmian klinicznych;
3. Badanie klatki piersiowej i narządu oddechowego:
Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowa, tor oddychania prawidłowy, ruchomość oddechowa i arterie piersiowe prawidłowe, symetryczne, odmy podskórnej, bolesności uciskowej i innych zmian patologicznych nie stwierdza się; odgłos opukowy jawny o prawidłowej symetrii;
dolne granice płuc:
PP LP
linia przymostkowa V IV
linia środkowo-obojczykowa VI VI
linia pachowa środkowa VII VIII
linia łopatkowa X X
linia przykręgosłupowa XI XI
Szmer pęcherzykowy nad całymi polami płucnymi prawidłowy, szmerów dodatkowych nie stwierdza się.
4. Badanie narządu krążenia.
Oglądaniem i obmacywaniem okolica serca nie uwypuklona, uderzenia koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne 1 cm na zewnatrz w V międzyżebrzu po stronie lewej.
Granice stłumienia względnego serca:
· górna – II międzyżebrze
· prawa – prawa linia przymostkowa
· lewa – jak uderzenie koniuszkowe
Czynność serca miarowa o częstości 95/min, tony serca średniogłośne o prawidłowej akcentacji, szmerów dodatkowych, tarcia oddechowego i innych zjawisk osłuchowych nie stwierdza się.
Tętno zgodne z częstością serca, symetryczne na tętnicach jednoimiennych, o prawidłowym napięciu.
5. Badanie brzucha.
Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, symetryczny, napięcie powłok prawidłowe, zmian patologicznych nie stwierdza się, palpacyjnie niebolesny, bez patologicznych oporów.
Objawów Blumberga, Jaworskiego i chełbotania nie stwierdza się.
Wątroba i śledziona nie powiększone. Objaw Chełmońskiego ujemny. Pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, objaw Marfiego, Courvoisiera – ujemny; trzustka – niewyczuwalna.
Osłuchowo nie stwierdza się wzmożonej perystaltyki jelit.
6. Badanie nerek i pęcherza moczowego.
Oglądaniem nie stwierdza się nieprawidłowości, obmacywaniem nerki i pęcherz niewyczuwalne, objaw Goldflama obustronnie ujemny.
7. Badanie kończyn i kręgosłupa.
Wad rozwojowych w obrębie kończyn nie stwierdza się. Zaobserwowano zaburzenie ruchomosci stawu kolanowego lewego z powodu obrzeku (niechec do chodzenia, uczucie zmeczenia) Ruchy bierne i czynne w pozostalych stawach zachowane prawidłowo. Zniekształceń i zmian krzywicznych nie stwierdza się.
Bolesności uciskowej kręgosłupa nie stwierdza się.
8. Układ nerwowy - pobudliwosc psychoruchowa
erytrocyty – 4,78
Hb – 11,7
HCT – 35,0%
MCV - 73,3
OB – 78
Mocznik –23
Kreatynina – 0,55
2/ z 09.10.2000:
ASO<200
...
pietrucha.e