Ostre schorzenia jamy brzusznej
1.ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka zależy od
a)zmian anatomopatologicznych:
-ostry nieżyt błony śluzowej
-zapalenie wrzodziejące-drąży do błony śluzowej
-rozlane-najczęściej ropne zapalenie całej ściany
-zgorzel odcinka lub całego wyrostka
-przedziurawienie wyrostka z następstwami w postaci:
-ropnia około wyrostkowego
-nacieku około wyrostkowego – tzw. plastronu
-rozlanego zapalenia otrzewnej
b)ułożenie anatomiczne wyrostka:
-zwisający do miednicy-miedniczny
-za kątnicą lub wzdłuż niej-zakątniczy lub wstępujący
-w dole biodrowym-biodrowy
-między pętlami jelitowymi-np.śledzionowe ułożenie
Ból jest w pierwszym okresie niewyraźnie zlokalizowany–nadbrzusze, pępek – efekt niedrożności wyrostka – kamień kałowy, śluz, zagięcie, zrost – jest to ból trzewny.W miarę rozwoju procesu zapalnego dochodzi do przechodzenia zapalenia na otrzewną ścienną – ból wtedy lokalizuje się w zależności od ułożenia wyrostka w jamie brzusznej - po około 6-12 godzinach od pierwszych dolegliwości.
NIE JEST TO REGUŁĄ
Następnym objawem są nudności i wymioty, które prawie zawsze występują po bólu
Temperatura – początkowo prawidłowa ale stopniowo w ciągu pierwszej doby podnosi się nie przekraczając raczej 38 stopni, gdy temperatura przekracza 39 stopni to zastanawiamy się nad inną przyczyną – np.. odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Bolesność uciskowa – szczególnie w 1/3 bliższej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem – tzw.punkt McBurneya–rzut podstawy wyr. na ścianę brzucha
Objaw Blumberga- (bolesność odbita) – szybkie oderwanie ręki od wcześniej powoli uciśniętego brzucha wywołuje bólsilniejszy od bólu powodowanego uciskiem – jest to objaw
otrzewnowy, który świadczy o podrażnieniu otrzewnej –może nie wystąpić przy ułożeniu zakątniczym wyrostka.Objaw ten zawsze świadczy o objęciem procesem zapalnym jamy otrzewnej bez względu na przyczynę–ropień, wyrostek,perforacja i inne-można wywołać go opukując jamę brzuszną bądź każąc kaszlnąć pacjentowi-zlokalizuje miejsce bólu.
Objaw Rovsinga-wywołanie bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha poprzez głęboką palpację lewego
Napięcie mięśniowe-miejscowa obrona mięśniowa nad strefą zapalenia, często występuje ale nie jest zjawiskiem stałym w początkowym stadium choroby
Objaw lędźwiowy - polega na biernym przeproście biodra u chorego leżącego na przeciwnym boku-ból po prawej stronie w trakcie tego manewru jest następstwem podrażnienia mięśnia biodrowo-lędźwiowego przez stan zapalny
Próba Jaworskiego – w pozycji leżącej na wznak pacjent unosi wyprostowaną prawą kończynę dolną a ręka badającego przeciwstawia się temu od góry – napięcie mięśnia biod-lędź. wywołuje ból(zmiany zapalne)
Próba z mięśnia zasłaniacza – skręcenie pod kątem ostrym uda do wewnątrz – napięcie mięśnia zasłaniacza wew.– podrażnienie otrzewnej przez proces zapalny w miednicy daje
ból w podbrzuszu
Tętno – z chwilą zajęcia procesem zapalnym otrzewnej ulega przyspieszeniu
Przeczulica skórna – czyli zmiana czucia skórnego nad chorym miejscem - objaw niestały
Kolejność objawów zapalenia wyrostka robaczkowego wg Murphyego:
a) Ból w nadbrzuszu i okolicy pępka
b) Nudności i wymioty
c) Miejscowa bolesność uciskowa
d) Temperatura
e) Leukocytoza w badaniach laboratoryjnych
Zasada Murphyego nie jest regułą ale często sprawdza się.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:
-choroby urologiczne(infekcje, kamica moczowodowa)
-zatrucie pokarmowe
-choroby ginekologiczne(pelveoperitonitis,zaburzenia miesiączkowania, ciąża pozamaciczna, skręt torbieli)
-zapalenie węzłów chłonnych krezki – Objaw Kleina (ból przesuwający się z prawego dołu biodrowego na stronę lewą gdy chory leży na lewym boku)
-niedrożność jelit
-zapalenie uchyłków jelita grubego
-owrzodzenie, przedziurawienie dwunastnicy
-zapalenie pęcherzyka żółciowego
-nowotwory kątnicy
-skręt lub zgorzel przyczepka sieciowego
-choroba Leśniowskiego-Crohna – w ostrym rzucie
-zapalenie uchyłka jelita krętego (Meckela)
-zapalenie trzustki
-zapalenie płuc i opłucnej
-choroby kręgosłupa
DIAGNOSTYKA:
-wywiad chorobowy
-badanie pacjenta
-badania laboratoryjne
-usg jamy brzusznej
LECZENIE:
-chirurgia
NALEŻY PAMIĘTAĆ, ŻE KOBIETY W CIĄŻY TEŻ MOGĄ ZACHOROWAĆ NA ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
2.ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Powstaje wskutek zakażenia bakteryjnego lub drażnienia chemicznego jego ściany i najczęściej jest powikłaniem kamicy żółciowej.
OBJAWY:
Ból-stały ,nieustępliwy i często występuje w linii środkowej nadbrzusza – co może mylić badającego, po 4-6 godzinach znika i po przerwie powraca w postaci umiejscowionej w prawym podżebrzu
Wymioty-oraz nudności występują często i treść jest podbarwiona żółcią
Gorączka-około38 stopni- wyższa + dreszcze to sugestia zapalenia dróg żółciowych (triada...)
Żółtaczka – lekkie podbarwienie żółtaczkowe
Wyczuwalny przez powłoki pęcherzyk – przy palpacji ból nasila się – Objaw Chełmońskiego-ból przy uderzeniu ręką prawego łuku żebrowego
RÓŻNICOWANIE
-zapalenie wyrostka robaczkowego
-drążący wrzód XII-cy
-zapalenie wątroby
-zapalenie dróg żółciowych
-ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
-kolka nerkowa prawostronna
-półpasiec
-zapalenie opłucnej
-zawał mięśnia sercowego
3.PRZEDZIURAWIENIE WRZODU ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY
Często występuje nagle i w razie braku prawidłowego leczenia doprowadzi pacjenta do zgonu.
3 okresy
a)wczesny (pierwsze 2 godziny)
-ból całego brzucha
-niepokój
-sina lub szara barwa twarzy
-zimne kończyny,
-zimna, spocona twarz
-temperatura obniżona do 35 stopni
-tętno obniżone i słabo napięte
-płytkie oddychanie
-odruchy wymiotne lub wymioty (lekkie)
-ból w okolicy nadobojczykowej
b)pośredni (2-12 godzin)
-ustąpienie wymiotów
-zmniejszenie bólu brzucha
-poprawa wyglądu chorego
-temperatura normalna lub lekko podwyższona
-tętno prawidłowe
-płytkie oddychanie utrzymuje się
-ściana brzucha sztywna, tkliwa
-silny ból przy ruchach ciała
-tkliwa otrzewna miednicy
c)późny (po 12 godzinach)
-wymioty częste ale niezbyt obfite
-twarz „szara”
-tkliwy wzdęty brzuch
-szybkie, słabo napięte tętno
-temperatura podwyższona
-ściana brzucha o mniejszej sztywności
-oddychanie z wysiłkiem, szybkie
-kolka nerkowa lub żółciowa
-zapalenie płuc lub opłucnej
-ostre zapalenie trzustki
-ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją
-ostra niedrożność jelit
-pęknięta ciąża pozamaciczna
-tętniak rozwarstwiający aorty piersiowej lub pęknięcie tętniaka aorty brzusznej
-pęknięcie przełyku po wymiotach
-rozlanie zapalenie otrzewnej z innych przyczyn
-rtg. przeglądowe jamy brzusznej
-chirurgiczne
4.OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
2/3 przypadków skojarzone jest z alkoholizmem, w 5% nie udaje się zidentyfikować przyczyny a pozostała część jest konsekwencją kamicy żółciowej.Ostra postać zapalenia powoduje krwotok do gruczołu i tkanek otaczających z następującym uszkodzeniem jego miąższu i uwolnieniem oraz aktywacją jego enzymów.
Ból-zwykle nagły i może powodować omdlenie,zlokalizowany w nadbrzuszu z promieniowaniem do pleców-następstwo sąsiadującego z gruczołem splotu trzewnego
Wstrząs-z powodu uszkodzenia tkanek przez enzymy szybko organizm traci osocze i płyn pozakomórkowy
Wymioty – zawsze
Gorączka – do 40 stopni
Tkliwość – objaw stały
Sztywność mięśni brzucha – jest dużo mniejsza niż przy perforacji a czasami stwierdza się wiotkie
Guz w nadbrzuszu – czasami wyczuwalna twarda spoista trzustka
Żółtaczka – lekka – w około 50% - jeżeli nie ma stwierdzonych kamieni zatykających światło przewodu żółciowego to przyczyną jej jest ucisk przewodu przez obrzękniętą głowę trzustki
Wybroczyny – część wynaczynionej krwi może szerzyć się wzdłuż powierzchni tkankowych i uwidaczniać się jako zielona lub zielonkawa strefa jednej lub obu okolic lędźwiowych – Objaw Greya Turnera
Gdy zmiany tego typu widoczne wokół pępka to mówimy o Objawie Cullena (bardzo rzadko spotykany objaw w przebiegu ozt, pęknięta ciąża pozamaciczna, urazy brzucha.Ten objaw jeśli jest stwierdzony jest patognomoniczny dla krwotoku zaotrzewnowego ale nie zdarza się przed upływem 2-3 dni od początku choroby – świadczy o bardzo ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki
Sinica – głównie twarz i kończyny
Duszność – podrażnienie przepony przez przylegające ognisko zapalne – często towarzyszący wysięk w lewej jamie opłucnowej
Zanik perystaltyki – jako następstwo niedrożności porażennej
-ostre choroby dróg żółciowych
-perforacja wrzodu XII-cy lub żołądka
-wysoka niedrożność jelit
-zator tętnicy krezkowej
-uwięźnięta przepuklina przeponowa
U dzieci może występować jako powikłanie świnki
DIAGNOSTYKA
-wywiad chorobowy i badanie pacjenta
-badania laboratoryjne(amylaza wzrasta przez z pierwsze 48 godzin, hiperlipidemia, hiperglikemia,leukocytoza )
-kryteria Imriego-Ransoma
-rtg. przeglądowe jamy brzusznej – pętla wartownicza
-usg jamy brzusznej – płyn, kamica
-KT – do oceny progresji choroby
-ERCP- w celu oczyszczenia PŻW
LECZENIE
-nawadnianie pacjenta+żywienie pozajelitowe
-zwalczanie wstrząsu i bólu
-zapobieganie wtórnemu zakażeniu
-monitorowanie pacjenta pod kątem NN,NK,NO
Operujemy gdy:
-po 3-4 dniach brak poprawy lub następuje pogorszenie stanu chorego
-po kilku dniach poprawy pojawia się gorączka,dreszcze, bolesny guz w trzustce – KT – obraz ropnia
POWIKŁANIA
-torbiel rzekoma trzustki – po łagodnym lub umiarkowanym zap. trzustki (interwencja planowa)
-martwica trzustki, ropień lub posocznica (interwencja ostra)
NADAL JEST TO JEDNO Z CIĘŻSZYCH SCHORZEŃ JAMY BRUSZNEJ, OBCIĄŻONE DUŻĄŚMIERTELNOŚCIĄ.
5.NIEDROŻNOŚĆ JELIT
Najczęstsze przyczyny to:
-przepuklina 41%
-zrosty 29%
-wgłobienie 12%
-rak 10%
-skręt 4%
-różne 4%
Dzielimy ją na :
a)mechaniczną
-z zatkania
-z zadzierzgnięcia
b)czynnościową (porażenną)
Mechaniczna polega na zamknięciu światła jelita od wewnątrz lub ucisku z zewnątrz bez upośledzenia ukrwienia ściany jelitowej
Zadzierzgnięcie – zamkniecie światła jelita wraz zaciśnięciem naczyń jelitowych-szybka martwica ściany jelita
Porażenna niedrożność – zatrzymanie perystaltyki całego jelita z następowym wzdęciem, zahamowaniem wchłaniania i zastojem żylnym w ścianie jelita, bez wyraźnej mechanicznej
przyczyny – jest to p/podobnie efekt nadmiernego napięcia układu współczulnego wywołane przez czynniki toksyczne np. odwodnienie, mocznica, posocznica,niedobory sodu,
potasu, albo czynniki nerwowe działające na drodze odruchu poprzez nerw trzewny np. urazy nerek, kamica nerkowa,zapalenie bądź zaciek zaotrzewnowy, urazy kręgosłupa i inne
OBJAWY
Ból – często bardzo silny – zwykle w postaci spastycznych napadów wywołanych intensywną perystaltyką jelita w celu pokonania przeszkody
Wymioty – im wyżej niedrożność tym szybciej się pojawiają w niedrożności jelita grubego wymiotów może w ogóle nie być.
Zatrzymanie gazów i stolca – w początkowym okresie niekoniecznie
Wzdęcie – zależne od umiejscowienia przeszkody – może być minimalne gdy przeszkoda mieści się wysoko ale z czasem objaw ten wystąpi
Tkliwość – występuje w następstwie wzdęcia – ucisk rozdętej pętli jest bolesny.
Perystaltyka – widoczna przez powłoki – nie jest to stały objaw i konieczny do rozpoznania niedrożności – osłuchowo wysokodźwięczne odgłosy a z czasem kompletna cisza
(zaawansowana niedrożność – pacjent wymaga pilnej interwencji)
-choroby zapalne jelit
-mocznica i inne przyczyny niedrożności porażennej
-zapalenie otrzewnej na innym tle (np. zap. wyrostka uchyłków)
-standard postępowania z pacjentem
-rtg przeglądowe jamy brzusznej – poziomy płynów
6.UWIĘŹNIĘTA PRZEPUKLINA
Otwory przepuklinowe przez które wysuwają się trzewia mają twarde włókniste brzegi i mogą powodować miejscową martwicę jelita w miejscu ucisku albo upośledzenie drożności naczyń odżywiających w odpowiednim odcinku krezki z następową zgorzelą jelita
-niedrożność z dodatkiem bolesnego, tkliwego i często napiętego obrzmienia w jednej z okolic przepuklinowych.
...
felek-natala