ZASADY POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO u DZIECI v6
ostatnia modyfikacja luty 2005
opracował dr Marcin Rawicz
I. PRZYGOTOWANIE DO ANESTEZJI I OPERACJI
1. Poradnia anestezjologiczna
2. Wizyta przedoperacyjna
3. Premedykacja
4. Ostatnie karmienie/pojenie
II. ANESTEZJA
1. Anestezja rutynowa
1. Wprowadzenie dożylne lub wziewne
2. Intubacja
3. Wybór środka zwiotczającego (tab I)
§ Tabela I. Środki zwiotczające
4. Wentylacja przez maskę
5. Wybór rurki intubacyjnej
6. Postępowanie w przypadku trudnej intubacji
7. Wentylacja podczas anestezji
§ Tabela II. Rozmiary rurek intubacyjnych
8. Analgetyk
9. Leki wziewne
10. Budzenie
11. Analgezja przewodowa
2. Rutynowa anestezja do krótkich operacji lub zabiegów diagnostycznych
3. Anestezja do cewnikowania serca
4. Sedacja do innych badań diagnostycznych
5. Anestezja u dzieci w ciężkim stanie ogólnym (ASA IV i V)
6. Anestezja noworodka
7. Anestezja do operacji w obrębie klatki piersiowej
8. Anestezja ze wskazań nagłych - ostrodyżurowa
9. Laryngologia
10. Maska krtaniowa
1. Tabela III. Rozmiary masek krtaniowych
11. Monitorowanie
12. Płyny
1. Tabela IV. Śródoperacyjne zapotrzebowanie na płyny
13. Dokumentacja
1. Tabela V. Klasyfikacja punktowa znieczuleń
14. Krew i preparaty
15. Dojścia donaczyniowe
§ OKRES POOPERACYJNY
1. Terapia przeciwbólowa
2. Płyny
3. Elektrolity
4. Badania rutynowe
5. Terapia oddechowa
6. Antybiotykoterapia
7. Kortykoterapia
8. Dokumentacja i uwagi dodatkowe
1. Poradnia anestezjologiczna.Sprawdzić skierowanie, przejrzeć uważnie książeczkę zdrowia oraz karty informacyjne z poprzednich pobytów. Zebrać wywiad, pomóc wypełnić ankietę (obie strony). Upewnić się, że rodzice zrozumieli II stronę. Jeśli mają wątpliwości, zostawić im czas do namysłu w domu. Wręczyć Julkę, wyjaśnić do czego służy. Ankietę podpisać i postawić osobistą pieczątkę.
1. Sprawdzenie historii choroby i ankiety, klasyfikacja pacjenta wg. ASA, wpisana przez anestezjologa do karty znieczulenia. Należy sprawdzić badania i opisanie historii choroby, w razie braku żądać od lekarza prowadzącego uzupełnienia. Jeśli dziecko nie było w poradni, to należy przeprowadzić rozmowę z rodzicami i otrzymać od nich świadomą zgodę na ankiecie (patrz wyżej).
Wymagane badania:
ASA I - grupa, morfologia (nie starsza niż 12 miesięcy).
ASA II - grupa, morfologia, jonogram, w razie wątpliwości, co do schorzenia systemowego - ocena pediatry.
ASA III i IV - jw. + EKG, RTG klp, układ krzepnięcia, mocznik, kreatynina, gazometria. W razie współistnienia wady serca - echo (koniecznie frakcja wyrzutowa), ew. opinia kardiologa. Badania w tej grupie ważne są dwa tygodnie.
ASA V - jw. + wpis operatora o wskazaniach życiowych + osobista rozmowa z rodzicami.
2. Wypełnienie karty znieczulenia w przeddzień operacji (dotyczy wszystkich znieczuleń!).
§ Dokładne wypełnienie nagłówka (imię, nazwisko, data urodzenia, numery, rozpoznanie, planowany zabieg, masa ciała, ciepłota). W razie braku danych należy skłonić personel danej kliniki do ich uzupełnienia, gdy nie ma dziecka w szpitalu - odnotować to na karcie.
§ Wpisanie wyników badań laboratoryjnych.
§ Informację dla pielęgniarek anestezjologicznych o planowanym sposobie znieczulenia, jeżeli ma on odbiegać od standardowego, wpisujemy na karcie premedykacyjnej
§ Premedykację należy wpisać na karcie znieczulenia oraz na formularzu zbiorczym.
§ Ewentualne zastrzeżenia lub dyskwalifikację od znieczulenia należy wpisać do historii choroby, poinformować odnośnego lekarza dyżurnego oraz przekazać na rannym raporcie.
3. Wizyta u dziecka (obowiązkowa!)
§ Sprawdzić ankietę i Julkę
§ Badanie fizykalne (nos, gardło, płuca, serce)
§ Rozmowa z dzieckiem i rodzicami: wyjaśnienie procedury, uzgodnienie z dzieckiem sposobu wprowadzenia (dożylne czy wziewne: zaznaczyć na karcie!). U dzieci kardiochirurgicznych należy postępować wg. protokołu kardiochirurgicznego.
4. Dyskwalifikacja
§ Dziecko bezpośrednio po szczepieniu; anestezja nie wcześniej niż:
§ Szczepienia - di-per-te, Heine-Medina, Hemophilus - 3 dni
§ Świnka, różyczka i odra - 3 tygodnie
§ Polio doustne - 6 tygodni
§ Gruźlica (6-7 lat) - 6 tygodni
§ Kontakt z chorobą zakaźną; anestezja nie wcześniej niż:
§ Ospa wietrzna 21 dni
§ Świnka 24 dni
§ Odra 12 dni
§ Różyczka 21 dni
§ Koklusz 20 dni
§ Przebyta choroba zakaźna; anestezja nie wcześniej niż:
§ Ospa wietrzna - wyschnie ostatni wykwit
§ Świnka - 10 dni po stwierdzeniu powiększonych węzłów
§ Odra - 5 dni po wystąpieniu zmian skórnych
§ Różyczka - 7 dni po wystąpieniu zmian skórnych
§ Koklusz - 21 dni od pierwszych objawów lub 6 dni od rozpoczęcia podawania antybiotyku.
§ Ostry nieżyt górnych dróg oddechowych: zaczerwienione gardło + zwiększona ilość wydzieliny w drogach oddechowych, ew. podwyższona ciepłota ciała (> 37,8OC)
§ Leukocytoza > 20 G/l
§ Niedokrwistość: Hb < 8 G/l, Ht < 28; noworodki Hb < 11 g/l Ht< 32
§ Dyselektrolitemia: Na < 130 mmol/l, 3.0<K>6,5 mmol/l, Ca < 1,5 mmol/l (3 mg%)
167. Premedykacja
1. Dzieci poniżej 7/12 - bez premedykacji
167. Dzieci powyżej 7/12, do 35 kg m.c.: syrop premedykacyjny 2 ml/10 kg (Dormicum 0,5 mg/kg, bez atropiny) na 90 min przed planowanym rozpoczęciem anestezji; nie przekraczamy 6 ml syropu
167. Dzieci starsze > 35 kg m.c. tabletka Dormicum 7,5 mg. Premedykację należy wpisać na kratę znieczulenia.
167. EMLA - u dzieci powyżej 2 lat, u których można zobaczyć jakąkolwiek żyłę oraz orientacyjnie przewidzieć czas rozpoczęcia znieczulenia. Nie zakładamy EMLA u dzieci bez kontaktu, mających wkłucie lub port, preferujących wprowadzenie wziewne, lub u których nie widać żył.
167. Operacje w trybie nagłym: bez premedykacji.
o Ostatnie karmienie/pojenie
167. Dzieci do 1 roku życia: ostatni posiłek płynny na 4 godziny przed anestezją; pojenie/karmienie piersią do 3 godzin przed anestezją; jeżeli operacja wypada rano, to ostatnie karmienie o 24.00, o 5.00 napojenie!!!
167. Dzieci powyżej 1 roku życia: ostatni posiłek wieczorem; napoić do woli w nocy (ok. 5.00)
167. Jeżeli dziecko ma być znieczulane po 11.00, to powinno być rano napojone, lub mieć podłączony wlew płynu Ringera 20 ml/kg (gdy są oczywiste przeciwwskazania chirurgiczne do pojenia)
UWAGA: wybór metody wprowadzenia uzależniamy od życzenia dziecka, z naszej strony preferując drogę dożylną; jeżeli dziecko nie ma zdania, lub jest zbyt małe aby je wyrazić, to wprowadzamy dożylnie. Po jednej nieudanej próbie nakłucia żyły wprowadzamy wziewnie (chyba, że była założona EMLA, a dziecko nie protestuje).
§ Do wprowadzenia dożylnego używamy propofol w dawce 3 mg/kg (znieczulenie < 1 godz) lub tiopental 5 mg/kg, w hipowolemii - ketaminę 3 mg/kg. Wprowadzenie przy TIVA - p.protokół szczegółowy. U dzieci z kardiomiopatią i/lub LVEF < 40%, powyżej 1 roku etomidat 0,3 mg/kg;
§ Przed środkiem nasennym, jeżeli przewidywana jest intubacja, obowiązuje podanie fentanylu 2,5 mcg/kg m.c.lub sufentanylu 0,25 mcg/kg m.c. Do pełnej dawki analgetyk dodajemy po zaintubowaniu dla uniknięcia nadmiernej sztywności klatki piersiowej i nieprzyjemnych odczuć;
§ Sewofluran łączymy zawsze z N2O/O2, chyba że istnieją istotne przeciwwskazania dla podtlenku (wstrząs, sinicza wada serca);
§ Wprowadzenie wziewne: łagodne wprowadzenie ze stopniowo zwiększanym stężeniem; nie przekraczamy 4% halotanu i 7% sewofluranu. Przy wentylacji ręcznej sewofluranem nie przekraczamy 4% dla uniknięcia pobudzenia OUN; należy unikać hiperwentylacji!!!
§ U starszych dzieci wprowadzanych wziewnie (jeśli sobie tego życzą) - metodą pojemności życiowej: maksymalny wydech, szczelna maska połączona ze wstępnie nasyconym obiegiem 8% sewofluranu, maksymalny wdech zatrzymany na szczycie.
2. ...
felek-natala