rozdzial 1.podsumowanie.pdf

Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC 1

Jerry P. Nolan a, * , Jasmeet Soar b , David A. Zideman c , Dominique Biarent d , Leo L. Bossaert e ,

Charles Deakin f , Rudolph W. Koster g , Jonathan Wyllie h , Bernd Böttiger i ,

on behalf of the ERC Guidelines Writing Group

Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK

Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, UK

Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK

Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine, Université Libre de Bruxelles, Queen Fabiola Children’s University Hospital, Brussels, Belgium

Cardiology and Intensive Care, University of Antwerp, Antwerp, Belgium

Cardiac Anaesthesia and Critical Care, Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK

Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands

Neonatology and Paediatrics, e James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK

Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln, Köln, Germany

Wprowadzenie

7. Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu 9 .

8. Zatrzymanie krążenia – postępowanie w sytuacjach

szczególnych: zaburzenia elektrolitowe, zatrucia, tonię-

cie , przypadkowa hipotermia, hipertermia, astma, anaﬁ -

laksja, zabiegi kardiochirurgiczne, urazy, ciąża, poraże-

nie prądem 10 .

9. Zasady edukacji w resuscytacji 11 .

10. Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia 12 .

Poniższa publikacja Wytycznych resuscytacji krążeniowo-

-oddechowej Europejskiej Rady Resuscytacji uaktual-

nia wytyczne opublikowane w 2005 roku i jest kontynu-

acją ustanowionego pięcioletniego cyklu zmian wytycz-

nych 1 . Podobnie jak Wytyczne 2005, tak i obecne są oparte

na najbardziej aktualnym dokumencie CoSTR (Consensus

on CPR Science with Treatment Recommendations) 2 , któ-

ry systematyzuje wyniki prac naukowych dotyczących sze-

rokiego zakresu tematów związanych z resuscytacją krąże-

niowo-oddechową (RKO). Wiedza o resuscytacji ciągle się

rozwija, dlatego wytyczne postępowania klinicznego muszą

być regularnie uaktualniane, by odzwierciedlały ten postęp

i wskazywały personelowi medycznemu najlepszy sposób

postępowania. W pięcioletnich okresach pomiędzy kolej-

nymi aktualizacjami wytycznych publikowane są stwierdze-

nia doradcze dotyczące nowych terapii mogących znacząco

wpływać na wyniki leczenia 3 .

Niniejsze podsumowanie przedstawia podstawowe al-

gorytmy postępowania w resuscytacji dzieci, dorosłych,

a także zwraca uwagę na główne zmiany w wytycznych od

roku 2005. Szczegółowe informacje są zawarte w dziewięciu

pozostałych rozdziałach Wytycznych 2010.

Poniższe wytyczne nie deﬁ niują jedynego sposobu prze-

prowadzania resuscytacji. W większości odzwierciedlają sze-

roko akceptowany pogląd, jak resuscytacja powinna być prze-

prowadzona zarówno bezpiecznie, jak i skutecznie. Publika-

cja nowych, zaktualizowanych rekomendacji leczniczych nie

oznacza, że dotychczasowe postępowanie jest niebezpieczne

czy nieefektywne.

Podsumowanie głównych zmian

w porównaniu z Wytycznymi 2005

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

Zmiany w wytycznych dotyczące podstawowych zabie-

gów resuscytacyjnych ( Basic Life Support – BLS) w zestawie-

niu z Wytycznymi 2005 obejmują 4,13 :

Dyspozytorzy powinni być przeszkoleni w zakresie zbie-

rania informacji od osób wzywających pomocy zgodnie

z precyzyjnym protokołem. Informacje te powinny być

ukierunkowane na rozpoznawanie stanu nieprzytomności

i jakości oddychania. Stwierdzenie braku oddechu lub nie-

właściwego toru oddechowego w zestawieniu z brakiem

przytomności powinny skutkować wdrożeniem właści-

wego protokołu związanego z podejrzeniem zatrzymania

krążenia . Podkreśla się wagę rozpoznania pojedynczych

westchnięć ( gasping ) jako objawu zatrzymania krążenia.

Wszystkie osoby udzielające pomocy, niezależnie od

stopnia wyszkolenia, powinny wykonywać uciśnięcia

klatki u poszkodowanych z zatrzymaniem krążenia.

Kluczową interwencją, na które Wytyczne nadal kładą

Rozdziały Wytycznych 2010:

1. Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC.

2. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych

oraz zastosowanie automatycznych deﬁ brylatorów ze-

wnętrznych 4 .

3. Elektroterapia: automatyczne deﬁ brylatory zewnętrzne,

deﬁ brylacja, kardiowersja i stymulacja 5 .

4. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 6 .

5. Postępowanie wstępne w ostrych zespołach wieńco-

wych 7 .

6. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci 8 .

* Correspondingauthor.

E-mail: jerry.nolan@btinternet.com ( J.P. Nolan).

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

J.P. Nolan, J. Soar, D.A. Zideman, D. Biarent, L.L. Bossaert, Ch. Deakin, R.W. Koster, J. Wyllie, B. Böttiger

nacisk, jest wysoka jakość uciśnięć klatki piersiowej. Ce-

lem powinno być osiągnięcie głębokości przynajmniej

5 cm i częstości przynajmniej 100 uciśnięć na minu-

tę. Należy przy tym pamiętać, by klatka piersiowa po-

wróciła do pierwotnego kształtu oraz by minimalizować

przerwy w uciskaniu klatki piersiowej. Osoby przeszko-

lone powinny wykonywać uciśnięcia klatki piersiowej

i wentylację w sekwencji 30 : 2. Gdy BLS wykonuje oso-

ba nieprzeszkolona, zachęca się do zastosowania telefo-

nicznego instruktażu prowadzenia RKO z wyłącznym

uciskaniem klatki piersiowej.

Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO)

zachęca się do stosowania narzędzi pozwalających na

uzyskanie natychmiastowej informacji zwrotnej dla

ratowników. Dane gromadzone w tych urządzeniach

mogą być użyte w celu monitorowania i poprawy jako-

ści wykonywania RKO, jak również dostarczają zawo-

dowym ratownikom informacji zwrotnych przydatnych

w trakcie sesji debrieﬁ ngowych.

gach kardiochirurgicznych. Strategia trzech wyładowań

może być również rozważona jako wstępne postępowa-

nie w zauważonym zatrzymaniu krążenia, gdy pacjent

jest już podłączony do deﬁ brylatora manualnego.

Zachęca się do kontynuacji rozwoju programów AED

– istnieje potrzeba dalszego rozpowszechniania au-

tomatycznych deﬁ brylatorów zewnętrznych zarówno

w miejscach publicznych, jak i obszarach mieszkalnych.

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób

dorosłych

Najważniejsze zmiany w Wytycznych 2010 dotyczące

zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych ( Advanced Life

Support – ALS) u osób dorosłych 6,15 :

Zwiększenie nacisku na istotę minimalizowania przerw

w wysokiej jakości uciśnięciach klatki piersiowej prowa-

dzonych podczas wszystkich interwencji ALS. Uciśnię-

cia klatki piersiowej zatrzymywane są na krótko, jedynie

by umożliwić istotne interwencje.

Zwiększenie nacisku na zastosowanie systemów „obser-

wuj i reaguj” („ track and trigger” ), by uchwycić pogorsze-

nie się stanu zdrowia pacjenta i umożliwić wdrożenie

leczenia w celu prewencji wewnątrzszpitalnego zatrzy-

mania krążenia.

Zwrócenie uwagi na niepokojące objawy ryzyka nagłej

śmierci sercowej poza szpitalem.

Rezygnacja z zalecenia dotyczącego zdeﬁ niowanego

okresu RKO przed deﬁ brylacją pozaszpitalną w prze-

biegu niezauważonego przez służby ratownicze zatrzy-

mania krążenia.

Kontynuacja uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowa-

nia deﬁ brylatora – pozwoli to zminimalizować przerwę

przed deﬁ brylacją.

Zmniejszenie znaczenia uderzenia przedsercowego.

Zastosowanie do trzech pod rząd deﬁ brylacji w przy-

padku migotania komór, częstoskurczu komorowego

bez tętna (VF/VT) występujących podczas cewniko-

wania serca lub bezpośrednio w okresie pooperacyjnym

w kardiochirurgii.

Nie jest już zalecane podawanie leków przez rurkę in-

tubacyjną – jeżeli dostęp dożylny nie jest możliwy do

uzyskania, leki powinno się podawać doszpikowo ( intra-

osseous – io).

W leczeniu zatrzymania krążenia w rytmach do deﬁ -

brylacji (VF/VT) należy podać 1 mg adrenaliny po wy-

konaniu trzeciej deﬁ brylacji i podjęciu uciskania klat-

ki piersiowej, a następnie co 3–5 minut (co drugą pętlę

RKO). Amiodaron w dawce 300 mg jest także podawa-

ny po trzeciej deﬁ brylacji.

Atropina nie jest już zalecana do rutynowego stosowa-

nia w przypadku asystolii lub czynności elektrycznej bez

tętna ( Pulseless Electrical Activity – PEA).

Zmniejszenienaciskunawczesnąintubacjędotchawi-

czą, za wyjątkiem sytuacji, gdy może być ona wykona-

na przez dobrze wyszkolone osoby, z minimalną tylko

przerwą w uciśnięciach klatki piersiowej.

Zwiększenie nacisku na zastosowanie kapnograﬁ i

w celu potwierdzenia i monitorowania położenia rurki

dotchawiczej oraz jakości RKO, a także jako wczesnego

Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrz-

ne, defibrylacja, kardiowersja i elektrostymulacja 5, 14

Najważniejsze zmiany dotyczące elektroterapii w Wy-

tycznych 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji:

Podkreśla się potrzebę wczesnego, nieprzerwanego wy-

konywania uciśnięć klatki piersiowej.

Znacznie większy nacisk kładzie się na minimalizowa-

nie przerw bezpośrednio przed i po deﬁ brylacji. Zaleca

się kontynuowanie uciskania klatki piersiowej w trakcie

ładowania deﬁ brylatora (przydatne szczególnie przy za-

stosowaniu elektrod samoprzylepnych – przyp. tłum.).

Podkreśla się rolę natychmiastowego ponownego pod-

jęcia uciskania klatki piersiowej po wykonanej deﬁ bry-

lacji; w zestawieniu z ciągłym prowadzeniem uciśnięć

klatki piersiowej podczas ładowania deﬁ brylatora wy-

konanie deﬁ brylacji powinno być osiągalne z przerwa-

niem uciskania klatki piersiowej na czas nie dłuższy niż

5 sekund.

Nadal najważniejsze jest bezpieczeństwo ratownika.

Wytyczne zwracają również uwagę, że zagrożenie dla

ratownika podczas deﬁ brylacji jest bardzo małe, szcze-

gólnie, gdy ma założone rękawiczki. Obecnie kładzie się

nacisk na szybkie sprawdzenie bezpieczeństwa w celu

zminimalizowania przerwy przed deﬁ brylacją.

Podczasleczeniapozaszpitalnegozatrzymaniakrążenia,

w czasie gdy deﬁ brylator jest przygotowywany, podłącza-

ny i ładowany, zespoły pogotowia ratunkowego powin-

ny zapewnić wysokiej jakości RKO, ale nie jest już zale-

cane rutynowe stosowanie zdeﬁ niowanego okresu RKO

(np. 2 lub 3 minut) przed oceną rytmu i dostarczeniem

wyładowania. Dla tych systemów opieki przedszpitalnej,

w których wprowadzono zdeﬁ niowany okres RKO przed

deﬁ brylacją, wobec braku przekonujących danych po-

twierdzających bądź wykluczających stosowanie tego typu

postępowania, zasadne jest kontynuowanie tej praktyki.

Można rozważyć zastosowanie do trzech deﬁ brylacji

pod rząd, gdy zatrzymanie krążenia w rytmach do de-

ﬁ brylacji (VF/VT) wystąpi podczas cewnikowania ser-

ca lub we wczesnym okresie pooperacyjnym po zabie-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC

wskaźnika powrotu spontanicznego krążenia ( Return of

Spontaneous Circulation – ROSC).

Zwrócenie uwagi na potencjalne znaczenie obrazowa-

nia ultrasonograﬁ cznego podczas ALS.

Rozpoznanie potencjalnej szkody powodowanej przez

hiperoksemię po ROSC. Gdy osiągnięty zostanie

ROSC i można wiarygodnie monitorować saturację

krwi tętniczej (SaO 2 ) poprzez pulsoksymetrię i/lub ga-

zometrię, wdechowe stężenie tlenu powinno być mia-

reczkowane tak, by osiągnąć saturację (SaO 2 ) 94–98%.

Zwrócenie większej uwagi na szczegółowe leczenie ze-

społu objawów występujących po zatrzymaniu krąże-

nia – syndrom poresuscytacyjny (SP) ( post-cardiac arrest

syndrome ).

Podkreślenie faktu, iż wdrożenie zrozumiałych, przej-

rzystych protokołów leczenia pacjentów po zatrzyma-

niu krążenia może poprawić przeżycie po ROSC.

Zwiększenie nacisku na zastosowanie pierwotnej przez-

skórnej interwencji wieńcowej w określonej grupie pa-

cjentów z utrzymującym się ROSC (włączając w to pa-

cjentów pozostających w stanie śpiączki).

Rewizja zaleceń dotyczących kontroli poziomu glike-

mii: u osób dorosłych z utrzymującym się ROSC nale-

ży wdrożyć leczenie, gdy poziom glukozy we krwi jest

>10 mmol/l (>180 mg/dl). Jednocześnie powinno się

unikać hipoglikemii.

Zastosowanie terapeutycznej hipotermii u pacjentów

pozostających w stanie śpiączki po zatrzymaniu krą-

żenia w pierwotnych rytmach nie do deﬁ brylacji, jak

i w rytmach do deﬁ brylacji, przy czym należy zauważyć

niższy poziom dowodów naukowych na zastosowanie

hipotermii w grupie pacjentów z zatrzymaniem krąże-

nia w rytmach nie do deﬁ brylacji.

Podkreślenie faktu, iż wiele zaakceptowanych czynni-

ków przewidujących/prognozujących niekorzystny wy-

nik leczenia pacjentów pozostających w stanie śpiączki

po NZK jest niewiarygodnych, szczególnie gdy zasto-

sowano terapeutyczną hipotermię.

Pain Observation Units – CPUs) jest identyﬁ kacja, po-

przez zastosowanie powtarzanego badania ﬁ zykalne-

go, EKG i ocenę biomarkerów, tych pacjentów, którzy

wymagają przyjęcia do szpitala i leczenia inwazyjne-

go. Może to wymagać zastosowania testów prowoka-

cyjnych, a w określonej grupie pacjentów badań obrazo-

wych, takich jak tomograﬁ a komputerowa serca, rezo-

nans magnetyczny itd.

Należy unikać niesteroidowych leków przeciwzapal-

nych (NLPZ).

Nitratów nie powinno się stosować w celach diagno-

stycznych.

Suplementację tlenu powinno się stosować jedynie u pa-

cjentów z hipoksemią, dusznością lub zastojem płuc-

nym. Hiperoksemia może być szkodliwa w przebiegu

niepowikłanego zawału.

Wprowadzono liberalizację wytycznych leczenia kwa-

sem acetylosalicylowym (ASA): ASA może być obec-

nie podany przez świadków zdarzenia, także bez zale-

ceń dyspozytora.

Zweryﬁ kowano wytyczne nowej terapii przeciwpłyt-

kowej, przeciwtrombinowej dla pacjentów ze STEMI

i NSTEMI-ACS w oparciu o wybraną strategię tera-

peutyczną.

Nie jest zalecane stosowanie inhibitorów glikoproteiny

IIb/IIIa przed wykonaniem angiograﬁ i/przezskórnej

interwencji wieńcowej (PCI).

Uaktualniono strategię reperfuzyjną dla zawału mięśnia

sercowego z uniesieniem odcinka ST:

Preferowanym sposobem leczenia jest pierwotna

przezskórna interwencja wieńcowa ( Primary PCI )

wykonywana we właściwym przedziale czasowym

przez doświadczony zespół.

Zespół pogotowia ratunkowego może pominąć

najbliższy szpital, aby PPCI mogło być wykonane

bez zbytecznego opóźnienia.

Akceptowalneopóźnieniepomiędzyrozpoczęciem

ﬁ brynolizy a pierwszym wypełnieniem balonu jest

zmienne i wynosi od ok. 45–180 minut w zależ-

ności od lokalizacji zawału, wieku pacjenta i czasu

trwania objawów.

Ratunkowa PCI ( rescue PCI ) powinna być podjęta

w przypadku nieskutecznej ﬁ brynolizy.

Nie jest zalecana strategia rutynowej PCI bezpo-

średnio po ﬁ brynolizie ( facilitated PCI ).

Pacjenci, u których wykonano skuteczną ﬁ bryno-

lizę, a znajdujący się w szpitalach nieposiadających

możliwości wykonania PCI, powinni być przesła-

ni celem wykonania angiograﬁ i i ewentualnej PCI

optymalnie w ciągu 6–24 godzin po ﬁ brynolizie

(strategia farmako-iwazyjna).

Angiograﬁ a i w razie potrzeby PCI mogą być za-

sadne u pacjentów po ROSC i mogą być częścią

wystandaryzowanego protokołu postępowania po

zatrzymaniu krążenia.

Aby osiągnąć powyższe zamierzenia, pomocne jest

stworzenie sieci obejmujących swoim działaniem

pogotowie ratunkowe oraz szpitale posiadające

i nieposiadające możliwości wykonania PCI.

Wstępne postępowanie w ostrych zespołach

wieńcowych

Zmiany w postępowaniu w ostrych zespołach wieńco-

wych od czasu opublikowania Wytycznych 2005 obejmują

poniższe 7,16 :

Termin zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcin-

ka ST – ostry zespół wieńcowy ( Non-ST-Elevation My-

ocardial Infarction-Acute Coronary Syndrome NSTEMI-

-ACS) został wprowadzony dla określenia zarówno

NSTEMI, jak i niestabilnej dusznicy bolesnej, ponie-

waż diagnostyka różnicowa jest zależna od biomarke-

rów, jakie można oznaczyć dopiero po kilku godzinach,

podczas gdy decyzje o wdrożeniu leczenia opierają się

o obecne aktualnie objawy kliniczne.

Wywiad, badanie ﬁ zykalne, biomarkery, kryteria EKG

i skale ryzyka nie są wiarygodnymi kryteriami identyﬁ -

kacji pacjentów, którzy mogą być wcześnie i bezpiecznie

wypisani ze szpitala.

Rolą oddziałów przyjmujących pacjentów celem obser-

wacji dolegliwości bólowych w klatce piersiowej ( Chest

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

J.P. Nolan, J. Soar, D.A. Zideman, D. Biarent, L.L. Bossaert, Ch. Deakin, R.W. Koster, J. Wyllie, B. Böttiger

Zalecenia stosowania beta-blokerów są bardziej restryk-

cyjne: brak jest dowodów pozwalających na rutynowe

stosowanie beta-blokerów drogą dożylną za wyjątkiem

szczególnych sytuacji, takich jak tachyarytmie. W prze-

ciwnym razie terapia beta-blokerem powinna być roz-

poczynana z zastosowaniem niskich dawek jedynie wte-

dy, gdy stan pacjenta jest stabilny.

Wytyczne proﬁ laktycznego zastosowania leków anty-

arytmicznych, inhibitorów enzymu konwertującego an-

giotensynę/blokerów receptora angiotensyny oraz sta-

tyn pozostają bez zmian.

townika lub objęcie dłońmi klatki piersiowej i uciskanie

dwoma kciukami, jeśli ratowników jest dwóch lub wię-

cej. U starszych dzieci, w zależności od decyzji ratow-

nika, można zastosować technikę uciskania jedną lub

dwoma rękami.

Automatycznedeﬁ brylatory zewnętrzne (AED) są bez-

pieczne i skuteczne, gdy stosuje się je u dzieci powy-

żej 1. roku życia. Specjalne elektrody pediatryczne lub

oprogramowanie zmniejszają energię urządzenia do

50–75 J i są rekomendowane dla dzieci w wieku 1–8 lat.

Jeżeli nie jest dostępne takie urządzenie ani dostosowy-

wane manualnie, u dzieci powyżej 1. roku życia moż-

na użyć niezmodyﬁ kowanego AED, jak u dorosłych.

Istnieją doniesienia o przypadkach skutecznego zasto-

sowania AED u dzieci poniżej 1. roku życia; w rzad-

kich przypadkach występowania rytmów do deﬁ brylacji

u dzieci poniżej 1. roku życia użycie AED jest uzasad-

nione (najlepiej z modyﬁ kacją energii).

Aby skrócić czas bez przepływu, używając manualne-

go deﬁ brylatora, należy kontynuować uciśnięcia klatki

piersiowej podczas umieszczania i ładowania łyżek lub

elektrod samoprzylepnych (jeżeli wielkość klatki pier-

siowej dziecka na to pozwoli). Po naładowaniu deﬁ bry-

latora należy przerwać na krótko uciskanie klatki pier-

siowej w celu wykonania deﬁ brylacji. Dla uproszczenia

i spójności z wytycznymi BLS i ALS u dorosłych, do

deﬁ brylacji u dzieci rekomendowana jest strategia poje-

dynczych wyładowań energią 4 J/kg bez jej zwiększania

(najlepiej z użyciem deﬁ brylatora dwufazowego, ale jed-

nofazowy jest dopuszczalny).

Można bezpiecznie używać rurek z mankietem u nie-

mowląt i małych dzieci. Średnicę rurki należy dobrać

korzystając z właściwej formuły.

Bezpieczeństwo i znaczenie stosowania ucisku na

chrząstkę pierścieniowatą podczas intubacji tchawicy

nie zostały jasno określone. Dlatego, jeśli ten manewr

upośledza wentylację lub opóźnia bądź utrudnia intu-

bację, należy go zmodyﬁ kować lub zaprzestać.

Monitorowanie końcowo-wydechowego stężenia dwu-

tlenku węgla (CO 2 ), najlepiej za pomocą kapnografu,

jest pomocne w potwierdzaniu prawidłowego położenia

rurki intubacyjnej i rekomendowane podczas RKO do

pomocy w jej ocenie i optymalizacji jakości.

Po ROSC należy tak miareczkować stężenie tlenu

w mieszaninie oddechowej, aby ograniczyć ryzyko hi-

peroksemii.

Wdrożenie systemu szybkiego reagowania w oddzia-

łach pediatrycznych może zredukować częstość zatrzy-

mań krążenia i oddychania oraz śmiertelność szpitalną.

Nowe zagadnienia w Wytycznych 2010 obejmują po-

stępowanie w patologiach kanałów jonowych i niektó-

rych nowych sytuacjach szczególnych: urazach, korekcji

serca jednokomorowego – przed i po pierwszym etapie,

po korekcji metodą Fontana, nadciśnieniu płucnym.

Zabiegi resuscytacyjne u dzieci

Najważniejsze zmiany w nowych wytycznych postępo-

wania resuscytacyjnego w pediatrii obejmują 8,17 :

Rozpoznanie zatrzymania krążenia – osoby z wykształ-

ceniem medycznym nie mogą w sposób wiarygod-

ny ocenić obecności bądź braku tętna u niemowlęcia

lub dziecka w czasie poniżej 10 sek. Powinni oni po-

szukiwać oznak życia, a jeżeli są pewni techniki bada-

nia, mogą włączyć ocenę tętna do diagnostyki zatrzy-

mania krążenia i zadecydować, czy powinni rozpocząć

uciśnięcia klatki piersiowej, czy nie. Decyzja o rozpo-

częciu RKO musi być podjęta w czasie krótszym niż 10

sek. W zależności od wieku dziecka tętno można badać

na tętnicy szyjnej (dzieci), ramiennej (niemowlęta) lub

udowej (dzieci i niemowlęta).

Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji ( Com-

pression Ventilation ratio – CV ) u dzieci zależy od tego,

czy pomocy udziela jeden, czy więcej ratowników. Ra-

towników bez wykształcenia medycznego, którzy zwy-

kle nauczani są działania w pojedynkę, należy instru-

ować, aby wykonywali 30 uciśnięć klatki piersiowej

i 2 oddechy ratownicze, czyli tak samo, jak w wytycz-

nych dla dorosłych, co umożliwia każdemu, kto został

przeszkolony w zakresie BLS, prowadzenie resuscytacji

dzieci przy minimum dodatkowych informacji. Ratow-

nicy mający zawodowy obowiązek udzielania pomocy

powinni się uczyć i stosować CV 15:2, jednak mogą

użyć stosunku 30 : 2, jeśli działają w pojedynkę, szcze-

gólnie, gdy nie udaje się im osiągnąć wystarczającej licz-

by uciśnięć. Wentylacja pozostaje nadal bardzo istot-

nym elementem RKO w zatrzymaniu krążenia spowo-

dowanym asﬁ ksją. Ratowników, którzy nie są w stanie

lub nie chcą prowadzić wentylacji usta–usta, należy za-

chęcać do wykonywania przynajmniej RKO z wyłącz-

nym uciskaniem klatki piersiowej.

Podkreśla się znaczenie jakości uciśnięć, które powin-

ny być wykonywane na odpowiednią głębokość, z moż-

liwie najmniejszymi przerwami, aby zminimalizować

czas bez przepływu. U wszystkich dzieci należy uciskać

klatkę piersiową na co najmniej 1/3 jej wymiaru przed-

nio-tylnego (tj. około 4 cm u niemowląt i około 5 cm

u dzieci). Podkreśla się też znaczenie następującego po

uciśnięciu całkowitego zwolnienia nacisku. Zarówno

u niemowląt, jak i u dzieci częstość uciśnięć powinna

wynosić co najmniej 100/min, ale nie więcej niż 120/

min. Technika ich wykonywania u niemowląt obejmu-

je uciskanie dwoma palcami w przypadku jednego ra-

Resuscytacja noworodków bezpośrednio

po urodzeniu

Poniżej przedstawiono najistotniejsze zmiany, które poja-

wiły się w 2010 r. w wytycznych resuscytacji noworodków 9,18 :

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC

U wydolnych noworodków aktualnie zaleca się opóź-

nienie klemowania pępowiny o co najmniej jedną mi-

nutę od momentu urodzenia się dziecka (zakończenia

drugiego okresu porodu). Dotychczas nie zgromadzono

wystarczającej ilości danych pozwalających na wskaza-

nie zalecanego czasu zaklemowania pępowiny u nowo-

rodków urodzonych w ciężkiej zamartwicy.

U noworodków urodzonych o czasie podczas resuscyta-

cji bezpośrednio po urodzeniu należy używać powietrza.

Jeżeli pomimo efektywnej wentylacji oksygenacja (op-

tymalnie oceniana za pomocą oksymetru) nie jest ak-

ceptowalna, należy rozważyć użycie wyższego stężenia

tlenu.

Wcześniaki poniżej 32. tygodnia ciąży oddychając po-

wietrzem, mogą nie osiągnąć takiej samej przezskór-

nej saturacji jak noworodki urodzone o czasie. Dlatego

należy rozważnie podawać mieszaninę tlenu z powie-

trzem pod kontrolą pulsoksymetru. Jeżeli mieszanina

tlenu z powietrzem nie jest dostępna, należy zastosować

to, co jest dostępne.

Wcześniaki poniżej 28. tygodnia ciąży natychmiast po

urodzeniu i bez osuszania należy całkowicie owinąć fo-

lią spożywczą lub workiem plastikowym do poziomu

szyi. Zabiegi pielęgnacyjne i stabilizacja powinny się

odbywać pod promiennikiem ciepła. Noworodki po-

winny pozostawać owinięte folią dopóki ich tempera-

tura nie zostanie sprawdzona po przyjęciu na oddział.

W takich przypadkach temperatura na sali porodowej

powinna wynosić przynajmniej 26°C.

Rekomendowany stosunek uciśnięć klatki piersiowej do

wentylacji w trakcie resuscytacji noworodków wynosi

3 : 1.

Nie zaleca się odsysania smółki z nosa i ust po urodze-

niu główki dziecka (gdy główka jest jeszcze w kroczu).

Jeśli urodzone dziecko jest wiotkie, nie oddycha i obec-

na jest smółka, zasadne jest wykonać szybką inspekcję

jamy ustno-gardłowej i usunąć potencjalną przyczynę

niedrożności. Jeżeli na miejscu znajduje się osoba po-

siadająca specjalistyczne umiejętności, przydatna może

być intubacja i odessanie tchawicy. Jednakże jeśli pró-

ba intubacji przedłuża się lub jest nieskuteczna, należy

rozpocząć wentylację maską twarzową, szczególnie gdy

utrzymuje się bradykardia.

Gdy podawana jest adrenalina, rekomenduje się dro-

gę dożylną i stosuje dawkę 10–30 μg/kg. Jeżeli wy-

korzystywany jest dostęp dotchawiczy, aby osiągnąć

efekt porównywalny do dawki 10 μg/kg dożylnie,

prawdopodobnie potrzebna będzie dawka co najmniej

50–100 μg/kg.

Wykrycie obecności dwutlenku węgla w wydychanym

powietrzu w połączeniu z oceną kliniczną jest zaleca-

ne jako najbardziej wiarygodna metoda potwierdzenia

położenia rurki intubacyjnej u noworodków z zachowa-

nym spontanicznym krążeniem.

U noworodków urodzonych o czasie lub prawie o cza-

sie, rozwijających umiarkowaną lub ciężką encefalopatię

hipoksyczno-ischemiczną, należy, o ile to możliwe, za-

stosować terapeutyczną hipotermię. Takie postępowa-

nie nie modyﬁ kuje przebiegu natychmiastowych zabie-

gów resuscytacyjnych, ale jest ważne w opiece poresu-

scytacyjnej.

Zasady edukacji w resuscytacji

Poniżej przedstawiono kluczowe kwestie wskazane

przez grupę roboczą ds. edukacji, implementacji i zespołów

(EIT – Education, Implementation and Teams ) Internatio-

nal Liasion Committee on Resuscitation podczas procesu

oceny dowodów naukowych Wytycznych 2010 11,19 :

Aby zapewnić wiarygodną ocenę osiągnięcia założo-

nych celów nauczania, należy przeprowadzać ewaluację

metod edukacyjnych. Celem jest upewnienie się, że oso-

by szkolone posiądą i zachowają umiejętności i wiedzę,

które umożliwią im prawidłowe działanie podczas za-

trzymania krążenia i poprawią wyniki leczenia pacjen-

tów.

Krótkie wideo lub komputerowe kursy samokształcące,

z minimalnym udziałem instruktora lub bez niego,

w połączeniu z ćwiczeniami praktycznymi można roz-

ważyć jako efektywną alternatywę dla kursów podsta-

wowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS-AED) pro-

wadzonych przez instruktorów.

Ideałem byłoby, gdyby wszyscy obywatele zostali prze-

szkoleni w zakresie standardowej RKO, obejmują-

cej uciskanie klatki piersiowej i wentylację. W niektó-

rych sytuacjach jednak dopuszczalne jest szkolenie po-

legające na nauczaniu RKO z wyłącznym uciskaniem

klatki piersiowej (np. dostosowane do sytuacji szkole-

nie w bardzo ograniczonym czasie). Osoby w ten spo-

sób przeszkolone należy zachęcać, aby uczyły się pełnej

RKO.

Wiedza i umiejętności z zakresu podstawowych i za-

awansowanych zabiegów resuscytacyjnych pogarszają

się już po upływie 3–6 miesięcy od szkolenia. Częsta

ocena pomoże zidentyﬁ kować osoby wymagające szko-

leń przypominających w celu utrzymania wiedzy i umie-

jętności.

Podczas szkoleń z zakresu RKO, niezależnie od wy-

szkolenia medycznego uczestników, należy rozważyć

stosowanie urządzeń dających natychmiastową infor-

mację zwrotną w celu poprawy nabywania i utrzymania

umiejętności praktycznych.

Zwiększony nacisk na rozwijanie umiejętności poza-

technicznych ( Non-technical Skills – NTS), takich jak

kierowanie zespołem, praca zespołowa, podział obo-

wiązków i umiejętność komunikacji, pomoże poprawić

jakość RKO i opieki nad pacjentem.

Odprawy dla zespołów i przygotowywanie się do resu-

scytacji oraz omawianie jej w oparciu o analizę postę-

powania podczas symulowanej lub rzeczywistej resu-

scytacji należy wykorzystywać jako narzędzie pomoc-

ne w doskonaleniu działań zespołów resuscytacyjnych

i osób indywidualnych.

Liczba badań naukowych dotyczących wpływu szkoleń

z zakresu resuscytacji na wyniki końcowe leczenia pacjen-

tów jest ograniczona. Chociaż obserwacje z wykorzysta-

niem manekinów są przydatne, należy zachęcać badaczy,

aby analizowali i publikowali wyniki dotyczące wpływu

metod edukacyjnych na efekty leczenia pacjentów.

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: