ŚWIADECTWO PRACY

Stwierdza się, że Pani ................................... PESEL ....................  urodzona ............................ syn – córka ....................... zam. .................................................................................................. była zatrudniona w  ..................................................................................................................... od dnia ................... do ...................... w wymiarze ......................., w tym zatrudniony był w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ..........................................................

W wymienionym wyżej okresie pracy zajmowała stanowiska (wykonywała pracę) : ......................................... ................................................................................................................................................................................

Łączne wynagrodzenie w poszczególnych latach wynosił (dla celów emerytalno-rentowych)

................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

Pracownik wykorzystał dodatkowe uprawnienia lub świadczenia wynikające z przepisów prawa pracy lub innych ustaw .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

Pracodawca wypłacił:

1)                    Nagrodę jubileuszową za ................ lat pracy w dniu ....................

2)                    Odprawę emerytalno – rentową

3)                    Odprawę z tytułu powołania do ..........................................(rodzaj służby wojskowej)

4)                    Wynagrodzenie  z art. 92 k.p. za czas choroby za .......... dni w roku rozwiazania lub wygaśnięcia stosunku pracy

5)                    Świadczenie urlopowe za rok, w którym ustał stosunek pracy

1. W czasie zatrudnienia pracownik wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze .................... oraz dodatkowy urlop w wymiarze........................... z tytułu ...............................................................................................................
2.  

3. Wykonywał powszechny obowiązek obrony w okresach .............................. Liczba dni .................................
4. Wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 k.p. w ilości ................ dni
5. Wykorzystał (dotyczy to wyłącznie roku kalendarzowego, w którym rozwiązano – wygasł stosunek pracy lub okresu kadencji, jeżeli pracownik sprawuje funkcje z wyboru ) następujące limitowane przez Kodeks pracy i przepisy wykonawcze, usprawiedliwione nieobecności (podać tytuł nieobecności i liczbą dni) ............................................................................................................................................................................
6. Otrzymał odszkodowanie w związku  ze skróceniem okresu wypowiedzenia umowy o pracę (art. 36 ust. 1 k.p.)  za okres od dnia ........................... do dnia .....................................................................
7. Zakład pracy (nie) jest uprawniony do wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego od dnia ...................... był uprawniony do wypłaty tych zasiłków w okresie .......................................................................................
8. Informacje uzupełniające .................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................

Stosunek pracy został rozwiązany, wygasł (tryb wygaśnięcia albo rozwiązania i podstawa prawna):

................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................

Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia (uposażenia):

1. Oznaczenie i nazwisko komornika .................................................................................................................
2. Nr sprawy egzekucyjnej ...................................................................................................................................
3. Wysokość potrąconych kwot ..............................................................................................................................

                                                                                                                ...............................................................

                                                                                                                (podpis  i pieczatka pracodawcy)

Pouczenie:

Zgodnie z art. 97 § 2 1 k.p. pracownik może w cią4gu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do pracodawcy o sprostowanie tego świadectwa. W razie zawiadomienia pracownika przez pracodawcę o odmowie sprostowania świadectwa pracy, pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia pracodawcy prawo do wystąpienia do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w .................................... z żądaniem sprostowania świadectwa.