Pieczątka pracodawcy
NIP:
REGON – EKD
ZUS O/
NKP:
Nr akt.
Stwierdza się, że Pani ................................... PESEL .................... urodzona ............................ syn – córka ....................... zam. .................................................................................................. była zatrudniona w ..................................................................................................................... od dnia ................... do ...................... w wymiarze ......................., w tym zatrudniony był w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ..........................................................
W wymienionym wyżej okresie pracy zajmowała stanowiska (wykonywała pracę) : ......................................... ................................................................................................................................................................................
Łączne wynagrodzenie w poszczególnych latach wynosił (dla celów emerytalno-rentowych)
................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................
Pracownik wykorzystał dodatkowe uprawnienia lub świadczenia wynikające z przepisów prawa pracy lub innych ustaw .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................
Pracodawca wypłacił:
1) Nagrodę jubileuszową za ................ lat pracy w dniu ....................
2) Odprawę emerytalno – rentową
3) Odprawę z tytułu powołania do ..........................................(rodzaj służby wojskowej)
4) Wynagrodzenie z art. 92 k.p. za czas choroby za .......... dni w roku rozwiazania lub wygaśnięcia stosunku pracy
5) Świadczenie urlopowe za rok, w którym ustał stosunek pracy
Okresy nieskładkowe dla celów emerytalno – rentowych
Okresy nie zaliczane do celów emerytalno – rentowych
Miał następujące okresy nieświadczenia pracy (bez służby wojskowej), za które pracownik nie otrzymał wynagrodzenia za pracę (wpisać konkretne daty i liczbę dni nieobecności, a w razie potrzeby również nazwę i podstawę prawną)
RAZEM DNI
1) Okresy pobierania zasiłku chorobowego i wynagrodzenia z art. 92 k.p. za czas niezdolności do pracy
2) Okresy pobierania zasiłku opiekuńczego
3) Okresy urlopu wychowawczego ( z wyjątkiem okresów przekraczających określone normy) – podać na które dzieci były udzielane
4) Okresy nieobecności usprawiedliwionych – zaliczanych w innych zakładach pracy do okresów, od których zależą uprawnienia pracownicze – za które pracownik nie otrzymał wynagrodzenia z zakładu pracy ( w tym okresy urlopów wychowawczych przekraczające ustalone normy:
5) Okresy nieobecności usprawiedliwionych, nie zaliczanych w innych zakładach pracy do okresów, od których zależą uprawnienia pracownicze – za które pracownik nie otrzymał wynagrodzenia z zakładu pracy lub zasiłku z ubezpieczenia społecznego (w tym okresy chorób, na które nie przysługiwał zasiłek chorobowy lub wynagrodzenie z art. 92 k.p.
6) Okresy nieobecności usprawiedliwionych
Stosunek pracy został rozwiązany, wygasł (tryb wygaśnięcia albo rozwiązania i podstawa prawna):
................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................
Adnotacje o zajęciu wynagrodzenia (uposażenia):
...............................................................
(podpis i pieczatka pracodawcy)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 97 § 2 1 k.p. pracownik może w cią4gu 7 dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić z wnioskiem do pracodawcy o sprostowanie tego świadectwa. W razie zawiadomienia pracownika przez pracodawcę o odmowie sprostowania świadectwa pracy, pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia pracodawcy prawo do wystąpienia do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w .................................... z żądaniem sprostowania świadectwa.
monakpl