WYKŁAD 1 – UKŁAD KRĄŻENIA
Choroby układu krążenia to najczęstsza przyczyna umieralności w Polsce.
Mężczyźni chorują częściej.
Miażdżyca tętnic i jej następstwa stanowią dziś łącznie z chorobami nowotworowymi najistotniejszy problem współczesnej medycyny.
Przyczyny:
-starzenie społeczeństwa
-więcej zachorowań na DM2 i stanów nietolerancji glukozy, podwyższonej glikemii na czczo, zespół metaboliczny
-coraz więcej ludzi z nadwagą i otyłością (dieta, tryb zycia)
-palenie papierosów (ale tendencja spadkowa)
Zmiany miażdżycowe inicjowane są przez uszkodzenie śródbłonka (odpowiedź obronna) wskutek działania:
-lipoprotein (zmodyfikowanych)
-sił hemodynamicznych
-stresu oksydacyjnego
-homocysteiny
-patogenów zakaźnych
Czynniki ryzyka -> uszkodzenie śródbłonka i dysfunkcja naczyniowa -> zwiększenie przepuszczalności naczyń -> tworzenie blaszki naczyniowej -> blaszka niestabilna – nadżerka -> wtórna aktywacja odpowiedzi zapalnej w blaszce -> pęknięcie blaszki – zakrzep na blaszce -> ostry zespół wieńcowy lub nagły zgon sercowy
Czynniki ryzyka miażdżycy = chorób ukł. krążenia:
1. Klasyczne:
-DM
-HA
-palenie
-dyslipidemie (wzrost CHc, HDL, TG; spadek HDL)
-dieta wysokotłuszczowa
-otyłość
-przerost lewej komory
-mało wysiłku fizycznego
-wiek
-płeć męska
2. Nowe:
-przewlekły proces zapalny
-zakażenia miejscowe i ogólne (zęby, dziąsła, oskrzela, płuca)
-fibrynogen >350 mg/dl
-homocysteina >12umol/l
-Lp(a) >30mg/dl
-ApoB > 140 mg/dl
-ApoA1 <120 mg/dl
-angiotensyna
-stres ixydacyjny (wzrost oxLDL)
- + ..... 250 innych czynników
3. Czynniki genetyczne – pierwotna dysfunkcja śródbłonka
Przykłady chorób spowodowanych miażdżycą:
-choroba niedokrwienna serca i ostre zespoły wieńcowe
-zwężenie tętnicy szyjnej
-tętniak aorty brzusznej
-miażdżyca naczyń obwodowych
-udar niedokrwienny mózgu
Szczególne kategorie ryzyka rozwoju ChNS:
-DM2 z mikroalbuminurią
-nałogowe palenie
-Cholesterol >190mg/dl po zmianie stylu życia
-RR >140/90 po zmianie stylu życia
-zespół metaboliczny i BMI>30
-zwiększone CRP
Mikroalbuminuria to wydalanie z moczem 30-300mg albuminy/dobę. U chorych z DM stanowi swoisty marker ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (lub uszkodzenia narządowego w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym). Może też występować u ludzi z HA bez DM.
DM jako główny czynniki rozwoju miażdżycy - podsumowanie:
-gdy DM2 to często współistnieją inne czynniki: HA, dyslipidemie, otyłość, zespół metaboliczny
-insulinooporność i hiperinsulinemia potęgują działanie aterogenne innych czynników
-hiperglikemia, insulinooporność, dyslipidemia, HA, palenie, otyłość wpływają niekorzystnie na funkcję śródbłonka
-hiperglikemia działa toksycznie na śródbłonek – procesy glikacji i stresu oxydacyjnego – aktywne formy tlenu
-gdy DM to hiperhomocysteinemia staje się silniejszym czynnikiem
-gdy DM to zwiększa się aktywność układu współczulnego i RAA – nasilenie aterogenezy
Statystyka:
-33% Polaków pali papierosy. 33% to kobiety. Rak płuca to najczęstszy nowotwór u mężczyzn. Palacze żyją średnio krócej o 17 lat.
-Hipercholesterolemia (CH>200) u 53% Polaków.
-HA >130/90 (u 30%) Polaków.
-Nadwaga 33%, otyłość 19%.
Zespół metaboliczny – kryteria rozpoznawania (3 lub więcej):
-HDL<40 (K 50) mg/dl
-TG>150
-obwód talii >102 (K 88) lub BMI>29 (K 27,5)
-RR >130/80
-glikemia na czczo 110-125 mg/dl
Zespół metaboliczny to:
-brak aktywności fizycznej
-zła dieta
-miażdżycogenne zaburzenia gospodarki lipidowej
-stany sprzyjające zapaleniom
-podwyższone RR
-oporność na insulinę
-stan nadkrzepliwości
Proces zapalny – jeden z głównych czynników miażdżycy – CRP to marker stanu zapalnego (inne SAA, Il-6).
uszkodzenie tkanki – makrofagi produkują Il-1, Il-6, TNFalfa, IFN – wątroba (synteza i glikozylacja) – wzrost stężenia BOF pozytywnych – spadek BOF negatywnych – zmiany w profilu glikozylacji BOF
-podwyższone CRP związane z lokalnym procesem zapalnym w blaszce (destabilizacja blaszki)
-obniżone – stabilizacja blaszki
-gdy CRP > 3mg/l to zwiększone ryzyko zawału serca, udaru mózgu, napadów niestabilnej anginy, śmierci sercowej, restenozy po PTCA
-CRP > 10mg/l – zwiększone ryzyko śmierci sercowej
CRP – kiedy i u kogo?
-chorzy na dławicę stabilną – dowolny czas
-chorzy na dławicę niestabilną – przy przyjęciu do szpitala
-chorzy z zawałem – po 3 tyg. od zawału
-bezpośrednio przed PTCA
Kaskada rozwoju blaszki miażdżycowej jako wynik przewlekłego zapalenia w odpowiedzi na uszkodzenie śródbłonka.
stres psychosocjalny
CNS
tkanka tłuszczowa ( otyłość)
monocyty / makrofagi w stanie zapalnym
(płuca palaczy, blaszka miażdżycowa, patologiczny sen, wirusy, bakterie)
¯ LPL
insulinooporność
węglowodany
DM2
interlukina 6
TNFa
Il-1
śródbłonek
( zwężenie naczyń)
płytki
wątroba
Reakcja Ostrej Fazy
lepkość krwi
elastaza neutrofili
¯ HDL
CRP
fibrynogen
SAA
AAT
cząsteczki adhezyjne
agregacja
Choroba sercowo-naczyniowa
Procesy zapalne to przyczyna wielu chorób:
-udar mózgu
-choroba Alzheimera
-choroba Parkinsona
-rak płuca/sutka/skóry/prostaty/jelita grubego/szyjki macicy
-DM2
-zakrzepica
-osoby kończące 40 i 50 rż
-lab: lipidogram, glukoza, (CRP)
-pielęgniarka: RR, BMI, edukacja
-lekarz gdy: wzrost RR, Glukozy, Cholesterolu – leczenie i edukacja
Przyczyny pękania blaszki miażdżycowej:
-niestabilna blaszka miażdżycowa
-cienka pokrywa włóknista
-duży, bogaty w lipidy rdzeń
-duża zawartość komórek zapalnych!!!
Blaszka stabilna -> dławica stabilna
Destabilizacja blaszki -> dławica niestabilna -> ostre zespoły wieńcowe (zawał i nagła śmierć sercowa)
Niestabilna dławica piersiowa ® ostry proces niedotlenienia mięśnia sercowego o ciężkości i czasie trwania niewystarczających do spowodowania martwicy kardiomiocytów.
Zawał serca ® martwica komórek mięśnia sercowego spowodowane ich długotrwałym niedotlenieniem.
Ostre Zespoły W
bez załamka Q
( NQMI )
z załamkiem Q
( QMI )
dławica niestabilna
( NSTEMI )
ieńcowe
bez uniesienia odcinka ST
z uniesieniem odcinka ST
zawał
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
-Martwica komórek mięśnia sercowego rozpoczyna się po 20 min po ostrym zamknięciu t. wieńcowej. --Szybkość narastania martwicy jest różna i zależna od takich czynników, jak rozwój krążenia obocznego i wielkości zapotrzebowania organizmu na tlen.
-Efekty narastania martwicy to uwalnianie zawartości komórek:
-najpierw jonów wewnątrzkomórkowych: K+, Zn+, Mg2+, fosforanów nieorganicznych
-potem wewnątrzkomórkowe metabolity: mleczany, adenozyna
-na końcu wewnątrzkomórkowe makrocząsteczki: mioglobina, troponina, enzymy ® jako wynik zaawansowanego procesu dezintegracji funkcjonalnej i strukturalnej błony komórkowej
Podstawowe znaczenie w diagnostyce laboratoryjnej zawału ma dynamika wzrostu stężeń w surowicy białek pochodzących z uszkodzonych komórek mięśnia.
Zawał – kryteria rozpoznawania wg WHO z 1981r. (2 z 3):
-ostry i nasilony ból w klatce piersiowej trwający > 20 min.
-rozwój typowych zmian w EKG w co najmniej 2 odprowadzeniach standardowych 12-kanałowego EKG
- a potem ¯ stężenia enzymów wskaźnikowych w surowicy
Tradycyjne markery uszkodzenia mięśnia sercowego:
-AST
-LDH
-dh. b-hydroksymaślanowa
-CK ® ma zastosow kliniczne
CK i AST ® max akt. koniec 1 doby po zawale
LDH ® późny marker Þ 2-3 doba
Cechy negatywne tradycyjnych markerów:
-żaden nie jest specyficzny dla m.sercowego;
-wzrost aktywności po kilkunastu godzinach;
-kinetyka uwalniania enzymów zależy od perfuzji rejony zawałowego
Nowa definicja zawału serca (ESC i ACC):
rozpoznanie świeżego zawału, zawału w fazie ewolucji lub niedawno przebytego:
-Obecność jednego z 2 poniższych kryteriów uzasadnia:
1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub szybszy i ¯ ( CK-MB ) stężeń biochemicznych markerów
oraz
co najmniej jedno z poniższych:
-objawy podmiotowe niedokrwienia
-rozwój patologicznych załamków zmiany w EKG
-zmiany w EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie odcinka ST)
-interwencja na tętnicach wieńcowych (np. angioplstyka wieńcowa)
2. Anatomopatologiczne cechy świeżego zawału
Kryterium biochemiczne stało się po raz pierwszy najważniejsze w rozpoznaniu!!!
Nowa definicja zawału – interpretacja
-Zawał mięśnia sercowego to ostry zespół wieńcowy, w którym udokumentowano uszkodzenie mięśnia za pomocą podwyższonych troponin.
-Nie można rozpoznać zawału bez troponin (nawet jeśli są objawy kliniczne i ekg)
Nowa definicja – wzrost liczby rozpoznań zawału o 20-80%.
Przyczyny minimalnego (subklinicznego) uszkodzenia m.sercowego (wtedy podwyższenie troponin jest nieduże i nie narasta):
-ciężka niewydolność nerek
-zastoinowa niewydolność krążenia
-zator płucny
-bezpośredni uraz m.sercowego
-po kardiowersji
-kardiotopowa infekcja wirusowa
WYKŁAD 2 – ZAWAŁ SERCA, MARKERY
Cechy współczesnych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego:
Nowoczesna praktyka kliniczna ma za zadanie zapobieganie rozwojowi martwicy mięśnia sercowego (Jednak wystąpienie pełnej konstelacji zmian klinicznych jest dowodem na niepowodzenie diagnostyczne i terapeutyczne. Badanie klasycznych markerów zawału – enzymów ♡ jest „testem niemocy” potwierdzającym już dokonany zawał.
Cechy idealnego markera:
-wysoka czułość ( stężenie we krwi po zawale, szybkie uwolnienie markera proporcjonalnie do rozległości martwicy, długie utrzymywanie się we krwi)
-wysoka swoistość w stosunku do m.sercowego = brak wyników fałszywie dodatnich
-łatwość i szybkość oznaczania po niskich kosztach
...
MMikulicz