dokumentacja_medyczna_2011.pdf

Dziennik Ustaw Nr 252

— 17424 —

Poz. 1697

1697

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

z dnia 21 grudnia 2010 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listo-

pada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pa-

cjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641

oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620) zarządza się, co nastę-

puje:

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stano-

wią w szczególności:

1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsul-

tację;

3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;

4) karta przebiegu ciąży;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Rozdział 1

Przepisy ogólne

§ 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „doku-

mentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej

lub w postaci papierowej.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej do-

konuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywi-

dualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

§ 2. 1. Dokumentację stanowi:

§ 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu do-

tyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia

żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria

oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

1) dokumentacja indywidualna — odnosząca się do

poszczególnych pacjentów korzystających ze

świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza — odnosząca się do ogółu

pacjentów lub określonych grup pacjentów korzy-

stających ze świadczeń zdrowotnych.

§ 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się nie-

zwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego,

w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się ozna-

czeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3.

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną — prze-

znaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego

świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmio-

tem”;

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być

z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, za-

mieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu

oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji,

zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną — prze-

znaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze

świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pod-

miot.

§ 5. Strony w dokumentacji prowadzonej w posta-

ci papierowej są numerowane i stanowią chronolo-

gicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporzą-

dzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w po-

staci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stano-

wią w szczególności:

1) historia zdrowia i choroby;

§ 6. 1. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej

prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co naj-

mniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku

sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej

prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę

wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwi-

skiem pacjenta.

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez po-

łożną;

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pa-

cjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”,

z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiają-

cych ustalenie tożsamości.

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

3. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej

włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta doku-

mentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informa-

cje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego

lub pielęgnacyjnego.

Dziennik Ustaw Nr 252

— 17425 —

Poz. 1697

4. Dokument włączony do dokumentacji indywidu-

alnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

§ 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepi-

sy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

§ 7. 1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania

choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisy-

wane w dokumentacji według Międzynarodowej Sta-

tystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-

nych Rewizja Dziesiąta.

1) oznaczenie podmiotu:

a) nazwę podmiotu,

b) adres podmiotu, wraz z numerem telefonu,

c) kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepi-

sach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 usta-

wy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89,

z późn. zm. 2) ), zwany dalej „kodem resorto-

wym”, stanowiący I część systemu resortowych

kodów identyfikacyjnych — w przypadku zakła-

du opieki zdrowotnej,

d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod re-

sortowy stanowiący V część systemu resorto-

wych kodów identyfikacyjnych — w przypadku

zakładu opieki zdrowotnej,

e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielo-

no świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resorto-

wy — w przypadku zakładu opieki zdrowotnej,

f) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez

okręgową izbę lekarską — w przypadku indywi-

dualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej spe-

cjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej prak-

tyki lekarskiej,

g) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez

okręgową izbę pielęgniarek i położnych —

w przypadku indywidualnej praktyki pielęgnia-

rek, położnych, indywidualnej specjalistycznej

praktyki pielęgniarek, położnych i grupowej

praktyki pielęgniarek, położnych;

2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1,

składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierw-

szych znakach czwarty znak stanowi znak kropki.

W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe

rozwinięcie, należy podać trzy znaki.

§ 8. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej

zamieszcza się lub dołącza do niej:

1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bli-

skiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdro-

wia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze

wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnio-

nej oraz danych umożliwiających kontakt z tą oso-

bą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnie-

nia;

2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bli-

skiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem

imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo

oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo ze-

zwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie

badania lub udzielenie innego świadczenia zdro-

wotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5

ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pa-

cjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej, dalej

„ustawą”.

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-

wy, w przypadku dziecka do 1 roku życia — także

numer PESEL matki dziecka, a w razie braku nu-

meru PESEL — serię i numer dokumentu potwier-

dzającego tożsamość;

§ 9. 1. Osoba kierująca na badanie lub konsultację

przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta,

wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji in-

dywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do prze-

prowadzenia tego badania lub konsultacji.

3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowot-

nych oraz kierującej na badanie, konsultację lub

leczenie:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu — w przy-

padku lekarza, pielęgniarki i położnej,

e) podpis;

2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowa-

nie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-

wy;

3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje

się pacjenta na badanie lub konsultację;

4) datę dokonania wpisu;

4) inne informacje lub dane, w szczególności rozpo-

znanie ustalone przez lekarza kierującego lub wy-

niki badań diagnostycznych, w zakresie niezbęd-

nym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;

5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz

procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgna-

cyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

5) datę wystawienia skierowania;

6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub kon-

sultację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19,

poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241

i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107,

poz. 679 i Nr 230, poz. 1507.

3. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsul-

tację przekazuje podmiotowi, który wystawił skiero-

wanie, wyniki tych badań lub konsultacji.

Dziennik Ustaw Nr 252

— 17426 —

Poz. 1697

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego,

urazu lub rozpoznanie ciąży,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach

lub zaświadczeniach lekarskich,

e) informacje o produktach leczniczych, wraz

z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych za-

pisanych pacjentowi na receptach;

4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się

z dokumentacji prowadzonej dla celów określo-

nych w odrębnych przepisach.

§ 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie

po przyjęciu pacjenta do szpitala.

2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga

wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia

zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej

szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpi-

sów w historii choroby założonej przy przyjęciu pa-

cjenta po raz pierwszy.

6) inne informacje wynikające z odrębnych przepi-

sów.

2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w po-

staci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej

świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mo-

wa w ust. 1 pkt 3 lit. a—d, oraz może zawierać podpis

elektroniczny.

§ 14. Historia choroby zawiera pogrupowane in-

formacje dotyczące:

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

§ 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozpo-

rządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie

podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny

wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta —

jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — nu-

mer PESEL matki, a w przypadku braku numeru

PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, datę

dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznacze-

nia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzie-

lonych świadczeń zdrowotnych.

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty

dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez po-

łożną;

3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu

porodu;

Rozdział 2

Dokumentacja w zakładzie opieki zdrowotnej

4) kartę gorączkową;

§ 12. Szpital sporządza i prowadzi:

5) kartę zleceń lekarskich;

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie

historii choroby lub karty noworodka;

6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane

w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowot-

nymi;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych

udzielanych w izbie przyjęć,

c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia

zdrowotnego,

d) księgi chorych oddziału,

e) księgi raportów lekarskich,

f) księgi raportów pielęgniarskich,

g) księgi zabiegów,

h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyj-

nej,

i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej,

j) księgi noworodków,

k) księgi pracowni diagnostycznej;

7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były

wykonane;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przy-

padku, o którym mowa w § 52 ust. 2;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołącza-

ną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;

10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały

wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w hi-

storii choroby;

12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana opera-

cja.

2. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których

mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko

pacjenta.

3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie

karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skiero-

wania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne rea-

lizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla

celów określonych w odrębnych przepisach;

3. Do historii choroby dołącza się oświadczenia

pacjenta, o których mowa w § 8, jeżeli nie zostały za-

mieszczone w historii choroby.

Dziennik Ustaw Nr 252

— 17427 —

Poz. 1697

4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu

pacjenta w szpitalu:

4) inne informacje, w szczególności wyniki badań

diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzie-

lenia świadczenia zdrowotnego;

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostęp-

nioną przez pacjenta, w szczególności kartę prze-

biegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpital-

nego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie,

jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego,

leczniczego lub pielęgnacyjnego;

5) datę wystawienia skierowania;

6) oznaczenie lekarza albo położnej wystawiających

skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

§ 18. 1. Historia choroby, w części dotyczącej prze-

biegu hospitalizacji, zawiera:

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną

przez inne komórki organizacyjne szpitala i doku-

mentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzed-

nich hospitalizacji pacjenta;

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego;

3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych,

udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla

procesu diagnostycznego lub leczniczego.

2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, dzia-

łań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz sku-

teczności tego leczenia, w przypadkach wymaga-

jących monitorowania bólu.

5. Oryginały dokumentów, o których mowa

w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pa-

cjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które

pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.

2. Do historii choroby w części, o której mowa

w ust. 1, dołącza się:

§ 16. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu

określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w for-

mie karty obserwacji lub wyniki obserwacji prze-

biegu porodu w formie karty obserwacji przebiegu

porodu;

§ 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przy-

jęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone

w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo:

2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wyko-

naniu w formie karty zleceń lekarskich;

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod

którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do

szpitala;

3) informacje dotyczące procesu pielęgnowania,

czynności pielęgniarskich lub położniczych w po-

staci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub

karty indywidualnej opieki prowadzonej przez po-

łożną.

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym

dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;

3) tryb przyjęcia;

3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obser-

wacji przebiegu porodu są dokonywane przez lekarza,

pielęgniarkę lub położną.

4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem

roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w sys-

temie 24-godzinnym;

4. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywa-

ne przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawują-

cego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zle-

cenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlece-

nie.

5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpi-

tala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań

dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim

przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przy-

jęcia;

5. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniar-

skiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej

przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub

położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy

o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub

położniczej są dokonywane przez osobę realizującą

plan opieki.

6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyj-

mującego;

7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3.

2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na

podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do hi-

storii choroby.

6. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są doko-

nywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.

§ 19. Historia choroby, w części dotyczącej wypi-

sania pacjenta ze szpitala, zawiera:

1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia

choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną

hospitalizacji, chorób współistniejących i powi-

kłań;

2) numery statystyczne chorób zasadniczych i cho-

rób współistniejących, ustalone według Między-

narodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób

i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera:

1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowa-

nie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-

wy;

3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną

wystawiających skierowanie;

Dziennik Ustaw Nr 252

— 17428 —

Poz. 1697

3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań

diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z poda-

niem numeru statystycznego procedury medycz-

nej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfi-

kacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;

c) inne informacje dotyczące poprzedniego poro-

du;

4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok uro-

dzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci —

przyczynę zgonu;

4) epikryzę;

5) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:

5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisa-

nia ze szpitala, o których mowa w art. 22 ustawy

z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdro-

wotnej;

a) czas trwania ciąży (w tygodniach),

b) informacje dotyczące przebiegu porodu,

c) charakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiego-

wy),

d) powikłania porodowe,

e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

6) datę wypisu.

§ 20. Historia choroby, w części dotyczącej wypi-

sania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjen-

ta, poza informacjami wymienionymi w § 19 pkt 1—4,

zawiera:

6) dane dotyczące noworodka:

a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-go-

dzinnym,

b) płeć,

c) masę ciała,

d) długość,

1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesią-

ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-go-

dzinnym;

2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących

do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich

wystąpieniem:

a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrz-

ną urazu lub zatrucia,

b) przyczynę wtórną,

c) przyczynę bezpośrednią;

e) obwód głowy,

f) obwód klatki piersiowej,

g) ocenę według skali Apgar,

h) urazy okołoporodowe,

3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową,

jeżeli taka miała miejsce;

4) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji

zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji;

i) stwierdzone nieprawidłowości,

j) w przypadku martwego urodzenia — wskaza-

nie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie poro-

du;

5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek

lub narządów.

§ 21. 1. Niezwłocznie po urodzeniu noworodka za-

kłada się kartę noworodka.

7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie,

osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie

tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej,

masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane

produkty lecznicze);

2. Karta noworodka zawiera dane określone w § 10

ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo:

1) numer w księdze noworodków, pod którym doko-

nano wpisu o urodzeniu;

8) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych

dobach;

2) dane dotyczące matki noworodka:

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) wiek,

d) numer PESEL matki, a w przypadku braku nu-

meru PESEL — serię i numer dokumentu po-

twierdzającego tożsamość matki,

e) grupa krwi oraz czynnik Rh;

9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;

10) informacje o wykonanych testach przesiewowych,

szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

11) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka

— datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzą-

cych do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy

ich wystąpieniem.

3) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki

noworodka:

a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo

urodzonych lub martwo urodzonych,

b) datę poprzedniego porodu,

§ 22. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na

podstawie historii choroby albo karty noworodka kar-

tę informacyjną z leczenia szpitalnego.

2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpi-

suje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: