Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy..rtf

....................................................

.............................................

(pieczęć podłużna urzędu)

(miejscowość, data)

DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE
DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY - NR ..........

Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym
(Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie lekarskie

Pana/Panią ......................................................................................................

nr PESEL, a w przypadku osoby,

(imię i nazwisko)

której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości ...................................................................

zamieszkałego/łą ....................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie:

prawa jazdy kategorii:

A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*)

z powodu otrzymania:

wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzami-
nowi państwowemu**),

wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbo-
wych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby kierującej pojazdem**),

zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności
o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem**),

informacji o zastrzeżeniach w stanie zdrowia mogących powodować niezdolność do prowadzenia po-
jazdu.**)

....................................................

(pieczątka imienna i podpis)

_____________

*)  Skreślić niepotrzebne.

**) Zakreślić właściwy kwadrat.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POUCZENIE:

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do samorządowego kolegium odwoławczego
w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w .....................................
w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji.

Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.