…...................................... Kętrzyn dnia …................
( stopień, imię i nazwisko )
KJ/KW
ZIW
RSoW
NOTATKA URZĘDOWA
dot. wykroczenia z art 87 k. w. ; przestępstwa z art 178a k.k.*
W dniu …..................... r o godzinie …................ pełniąc służbę z ….................................................................. zatrzymałem do kontroli drogowej :
Miejsce zatrzymania – ulica / droga nr
Rodzaj pojazdu
Marka / model
Nr rejestracyjny
Właściciel pojazdu
DANE OSOBOWE KIERUJĄCEGO
Imię i nazwisko
PESEL
Imiona rodziców ( nazwisk rodowe matki )
Zamieszkały ( wpisać kod pocztowy i telefon )
Zatrudniony
Na stanowisku
Uposażenie
Osoby na utrzymaniu
Stan cywilny
Data i miejsce urodzenia
Tożsamość ustalono na podstawie ( rodzaj dokumentu seria i przez kogo wydny )
W stosunku do kierującego użyto urządzenia kontrolno-pomiarowego do oznaczania alkoholu w wydychanym powietrzu tj Alkometer Lion SD-400 / Alkometr A 2.0, ….........................................................................................który wykazał stężenie alkoholu – mg/l.
Godzina badania
Wynik
Pobrano krew do analizy :
Godzina pobrania
Nr fiolki
Opis zachowania kierującego w czasie kontroli, inne okoliczności:
…............................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................…............................................................................................................................................................................................
Sposób i miejsce zabezpieczenia pojazdu, dane osoby której przekazano pojazd :
Parking przy ulicy :
Dyspozycja usunięcia pojazdu nr : …......................
Pomoc drogowa zabezpieczająca pojazd ( nazwa firmy, dane kierowcy ) :
Świadkowie :
1
2
Kierowcę po zakończonych czynnościach zwolniono/zatrzymano w PDOZ.
Załączniki :
Protokół użycia urządzenia pomiarowego – nr rej
Fiolka z krwią nr
Prawo Jazdy
kategoria
nr
wydane przez
Inne
Uwagi :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................
* właściwe podkreślić Podpis funkcjonariusza
m-marecki