PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA RZECZY
…......................................................................................................................................................................................... .
( imię i nazwisko osoby posiadającą rzecz podlegającą wydaniu, imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji posiadającej rzecz podlegającą wydaniu oraz nazwa instytucji )
g g m m d d m m r r r r
na podstawie art. 217 § 1 i 2 k.p.k.
…........................................................................
( miejsce dokonywania czynności – np. adres osoby, instytucji, KPP w … )
...............................................................................................................................................................................................
( stopień imię i nazwisko policjanta prowadzącego czynność; nazwa jednostki Policji )
Osoby uczestniczące w czynności : …...................................................................................................................................
( charakter udziału, stopień – dotyczy policjanta – imię i nazwisko osoby uczestniczącej
…............................................................................................................................................................................................
w czynności – jeżeli w czynności biorą udział specjaliści, należy wskazać ich imiona i nazwiska, specjalność, miejsce zamieszkania, miejsce pracy
…............................................................................................................................................................................................i stanowisko oraz podać rodzaj i zakres czynności wykonanych przez każdego z nich )
Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk
□ tak □ nie o czym uprzedzono uczestników …..................................................................................................................
( rodzaj i cechy identyfikujące urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji )
obsługiwanego przez ….........................................................................................................................................................
( imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe – w przypadku policjantów podać adres jednostki )
a następnie wezwał ................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko osoby posiadającą rzecz podlegającą wydaniu, imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji posiadającej rzecz podlegającą wydaniu )
do wydania dobrowolnie : ….................................................................................................................................................
( określić rzeczy podlegające wydaniu )
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
W związku z odmową dobrowolnego wydania następujących rzeczy : ….......................................................................
nie przystąpiono □ przystąpiono do przymusowego ich odebrania.
Podczas przymusowego odebrania □ nie zatrzymano żadnych rzeczy □ zatrzymano rzeczy spisane w dalszej części protokołu w poz. …................................................................................................................................................................
Z uwagi na uzasadnione podstawy do przypuszczenia, że rzeczy podlegające wydaniu, których nie zdołano przymusowo odebrać, znajdujące się w/u*: …......................................................................................................................
( imię, nazwisko adres osoby, określenie pomieszczenia lub innego miejsca*, u której/w którym mogą znajdować się rzeczy podlegające wydaniu )
po zakończeniu tej czynności zostanie przeprowadzone przeszukanie celem ich odnalezienia, udokumentowane odrębnym protokołem.
Osoby uczestniczące w czynności, których prawa zostały naruszone, pouczono o prawie złożenia zażalenia do prokuratora w terminie 7 dni.
........................................................... gdy zatrzymanie rzeczy zostało dokonane bez uprzedniego wydania
( imię i nazwisko osoby , która wydała/której odebrano* rzeczy**)
postanowienia przez prokuratora lub Sąd pouczono o prawie : niezwłocznego złożenia wniosku o sporządzenie i doręczenie w terminie 14 dni od zatrzymania rzeczy postanowienia w przedmiocie zatwierdzenia czynności oraz – w przypadku, gdy nastąpiło przymusowe odebranie rzeczy- zgłoszenia do protokołu żądania postanowienia w przedmiocie zatwierdzenia czynności, które zostanie doręczone w terminie 7 dni od daty zatrzymania rzeczy.
Wyżej wymienione osoby oświadczyły : …..........................................................................................................................
( wpisać zgłoszony wniosek bądź żądanie doręczenia zatwierdzenia zatrzymania rzeczy lub ich brak a także ewentualne zastrzeżenia co do sposobu zatrzymania rzeczy,
oświadczenie co do pochodzenia rzeczy ujętych w spisie i opisie rzeczy )
Pozostałe osoby uczestniczące w czynności oświadczyły :
Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole :
Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność :
Do protokołu załączono : …..................................................................................................................................................
Czynność zakończono
Protokół osobiście odczytałem(am)/odczytano mi*
........................................................... …...........................................................
( podpis policjanta dokonującego przeszukania ) ( podpis osoby, która wydała/której odebrano* rzeczy )
Podpisy pozostałych osób uczestniczących w czynności :
1. …............................................ 2. …............................................. 3. ….............................................
Podpisy osób obecnych przy przeszukaniu :
….......................................................... …..............................................................
( przybranej przez przeszukującego) ( wskazanej przez osobę przeszukiwaną )
Podpisy osób obsługujących urządzenie(a) rejestrujące :
d d m m r r r r
Otrzymałem(am) pokwitowanie zabranych rzeczy/kopię spisu i opisu rzeczy, stanowiącą pokwitowanie zabranych rzeczy*.
............................................ ( podpis )
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy również osoby nieobecnej podczas zatrzymania rzeczy lub przedstawiciela ustawowego małoletniego. Czynność należy odrębnie udokumentować.
□ postawić znak x w odpowiedniej kratce albo postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść
m-marecki