telegram_dow.rej..odt

(11 KB) Pobierz

ZGŁOSZENIE REJESTRACJI

ZATRZYMANIA / ZWROTU DOKUMENTU POJAZDU

OD: …...........................................................................................................	TELEGRAM NR:
DO: …..........................................................................................................	…........................

JEDNOSTKA REJESTRUJĄCA :.......................................................................................

FUNKCJONARIUSZ REJESTRUJĄCY :..........................................................................

DATA ZATRZYMANIA : ….. / ….. / …........ r

POWÓD ZATRZYMANIA :..................................................................................................

DATA WAŻNOŚCI POKWITOWANIA : ….. / ….. / …........ r

RODZAJ DOKUMENTU : …................................................................................................

SERIA BLANKIETU: …................ NUMER BLANKIETU : …................................

DATA WYDANIA : ….. / ….. / …........ r DATA WAŻNOŚCI : ….. / ….. / …........ r

NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU: …........….......................

NR SILNIKA : ….......................... NR NADWOZIA : ….......................................

MARKA : …................. TYP : …......................... PODTYP : …..........................

KOLOR : …............... ROK PROD: …................ RODZAJ POJ : …....................

DANE DOTYCZĄCE ZWROTU

ZWROT JEDNOSTCE TAK/NIE

DATA ZWROTU ….../......./...............

JEDNOSTKA REJESTRUJĄCA ZWROT :

FUNKCJONARIUSZ REJESTRUJĄCY ZWROT :

…......................................................................................

IDENTYFIKATOR I CZYTELNY PODPIS OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ DOKUMENT