Badanie podmiotowe (wywiad) dziecka.
Prawidłowe ustalenie rozpoznania zależy przede wszystkim od badania podmiotowego i przedmiotowego dziecka.
Lekarz pełnia aktywną rolę w zbieraniu wywiadu, musi umiejętnie nawiązać kontakt z dzieckiem i jego opiekunami.
ZBIERANIE WYWIADU:
- od opiekunów dziecka (najczęściej matki). Matka- bardzo staranna i czujna, mało obiektywna, nie lekceważyć jej spostrzeżeń, krytycznie ocenić jej wypowiedzi.
- od pacjenta (starsze dzieci)
- ograniczyć zbyt swobodną wypowiedź poprzez zadawanie pytań
- rozmowa „sam na sam”- nastolatek- może zatajać informacje w obecności rodziców (problem dotyczy głównie aspektów alkohol, papierosy, narkotyki, seks), dziecko labilne- zbieranie wywiadu w obecności rodziców może pogłębić ich dolegliwości (zespół Munchhausena).
TECHNIKA ZBIERANIA WYWIADU:
Wystrzegać się:
- bycia pospiesznym i pobieżnym
- używania medycznych, niejasnych dla pytanego terminów,
- bycia protekcjonalnym,
- rozpoczynania rozmowy z matką od strofowania jej lub dziecka
- posługiwania się ironią lub dowcipnymi wypowiedziami (rodzice są bez nastroju do wysłuchiwania takich sformułowań).
Bardzo wysoko zostanie ocenione:
- stworzenie pogodnej atmosfery, delikatność, takt,
- pełne zainteresowanie się zdrowiem dziecka
- rzetelność
Pytania muszą być:
- jasne (typu tak- nie)
- jednoznaczne
- niezbyt wścibskie
- nie mogą sugerować odpowiedzi
- muszą zmierzać do „wyłuskania” prawdy (stanu faktycznego)
ELEMENTY WYWIADU:
1) Dane ogólne.
2) Wywiad dotyczący obecnej choroby
3) Wywiad rodzinny
4) Wywiad socjalno- bytowy
5) Wywiad dotyczący ciąży, porodu i przebiegu okresu noworodkowego
6) Wywiad dotyczący rozwoju psychomotorycznego
7) Sposób odżywiania
8) Dotychczas przebyte schorzenia
9) Leki przyjmowane przewlekle (dlugotrwale)
10) Przebyte szczepienia.
DANE OGÓLNE:
(zwykle w dokumentacji)
- imię i nazwisko, płeć
- data urodzenia
- adres zamieszkania, numer telefonu
- imiona i nazwiska rodziców , ich zawody (wyuczone, wykonywane), miejsca pracy
- przez kogo skierowane i z jakim rozpoznaniem
- od kogo zbieramy wywiad i w czyjej obecności.
POWÓD ZGŁOSZENIA SIĘ DO LEKARZA:
- co dolega dziecku?
- co się matce nie podoba w dziecku?
WYWIAD CHOROBOWY:
- od kiedy dziecko choruje?
- jakie były pierwsze objawy? W jakich okolicznościach? Jaka była ich dalsza ewolucja? Czynniki nasilające lub osłabiające nasilenie objawów
- wywiad szczegółowy dotyczący temperatury, wymiotów, stolców, oddawania moczu, apetytu, innych nasuwających się w danym przypadku objawów
- stosowane dotychczas leczenie (niekoniecznie pomoc medyczna)
- w ostrych chorobach zakaźnych – data kontaktu z osobą chorą.
WYWIAD RODZINNY:
- rodzice (wiek, stan zdrowia)
- rodzeństwa (wiek, stan zdrowia)
- porody martwe (przyczyna)
- rodzeństwo martwe (czas i przyczyna zgonów)
- choroby występujące w rodzinie (wywiad epidemiologiczny): gruźlica, alkoholizm, narkomania, alergie, choroby neurologiczne i psychiczne, cukrzyca, anomalie wrodzone, choroby nowotwory…
- czynniki konstytucjonalne (wzrost, talia…)
WYWIAD SOCJALNO- BYTOWY
- warunki mieszkaniowe- mieszkanie jasne/ciemne, suche/wilgotne, ilość izb, ilość osób zamieszkujących, czy dziecko ma własny pokój i łóżko, zwierzęta w domu (alergeny)
- warunki socjalne- sytuacja materialna rodziny
- czy uczęszcza do przedszkola, szkoły?
DANE DOTYCZĄCE CIĄŻY, PORODU I PRZEBIEGU OKRESU NOWORODKOWEGO.
- ciąża- która z rzędu?
- liczba poronień- sztuczne, samoistne- kiedy? Z jakiego powodu?
- stan zdrowia matki w czasie ciąży- stosowane leki, palenie papierosów, alkohol
- poród- czy o czasie? Gdzie się odbył? Czas trwania i przebieg. Stosowane leki oraz zabiegi położnicze.
- stan dziecka po urodzeniu ( z książeczki zdrowia dziecka)- ilość punktów w skali Apgar, stosowane leczenie, masa ciała i długość urodzeniowa
- czas wystąpienia i trwania żółtaczki
ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY:
- w okresie niemowlęcym: unoszenie głowy, siadanie, wstawanie, chodzenie, kiedy pierwsze słowa, zdania, pierwsze zęby (kamienie milowe)
- porównanie z rozwojem rówieśników, rodzeństwa
- wyniki w nauce
SPOSÓB ODŻYWIANIA:
- jak długo karmione było piersią?
- kiedy wprowadzono inne pokarmy- soki, mleko krowie, zupy, mąkę, chleb, gluten
- suplementacja witaminami- dawki, okres podawania
- uczulenie na pokarmy, preferencje pokarmowe
- sposób odżywiania w chwili obecnej
- łaknienie
DOTYCHCZAS PRZEBYTE SCHORZENIA:
- jakie? Kiedy? Sposób leczenia i jego efekt (Książeczka Zdrowia Dziecka)- choroby zakaźne wieku dziecięcego, zabiegi chirurgiczne, wypadki, urazy oraz ich następstwa, pobyty w szpitalu
LEKI PRZYJMOWANE DŁUGOTRWALE:
- jakie? W jakich dawkach? Z jakiego powodu? Jaki był efekt leczenia?
- czy występowało uczulenie na leki? Na jakie? Jakie były objawy?
PRZEBYTE SZCZEPIENIA:
- typ- czy z obowiązującego kalendarza szczepień?, inne, dodatkowe szczepienia
- daty szczepień
- nieprawidłowa reakcja: odczyny poszczepienne, powikłania poszczepienne.
Delightful93