DOSTĘP DO NACZYŃ TĘTNICZYCH I ŻYLNYCH
II. CENTRALNY DOSTĘP ŻYLNY
Cewnikowanie żył centralnych stosuje się często na oddziałach intensywnej opieki i na salach operacyjnych w celu monitorowania parametrów hemodynamicznych i zapewnienia dostępu do układu żylnego. Chociaż dla większości chirurgów rezydentów jest to zabieg rutynowy, zakładanie cewnika do żyły centralnej powinno być podejmowane ostrożnie i po odpowiednim przygotowaniu. Powodzenie zabiegu zależy od właściwego ułożenia pacjenta.
A. WKŁUCIE DO ŻYŁ Y PODOBOJCZYKOWEJ
1. Wskazania:
a. pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego (o.c.ż.),
b. całkowite żywienie pozajelitowe,
c. długotrwałe podawanie leków we wlewie dożylnym,
d. podawanie leków inotropowych,
e. hemodializa,
f. brak odpowiednich żył obwodowych.
2. Przeciwwskazania:
a. zakrzepica żylna,
b. koagulopatia (PT lub PTT wydłużony> 1,3 x w stosunku do normy, liczba płytek krwi < 20 000/mm3),
c. nie leczona posocznica.
3. Znieczulenie: 1% lidokaina.
4. Wyposażenie:
a. środek odkażający,
b. jałowe rękawiczki i serwety,
c. igły nr 22 i 25,
d. strzykawki 5 mI (2 szt.),
e. wałek pod barki chorego,
f. odpowiednie cewniki i rozszerzadło,
g. zestaw do przetoczeń dożylnych i płyn infuzyjny do
przepłukiwania cewnika,
h. igła nr 18 (długości 5-8 cm),
i. prowadnica (drut 0,035) z końcówką w kształcie litery "J",
j. jałowy opatrunek,
k. skalpel,
1. szew jedwabny 2-0.
5. Pozycja chorego:
Pacjent leży na wznak w pozycji Trendelenburga. Między jego łopatki, pod kręgi piersiowe (jak pokazano na rysunku) należy podłożyć wałek. Pozwolić ramionom chorego opaść w dół i ku tyłowi (lub asystent lekko pociąga za ramię pacjenta po tej samej stronie, po której chce się wykonać wkłucie) (ryc. 2.1).
6. Technika:
a. Odkazić i obłożyć jałowo okolicę podobojczykową po stronie lewej lub prawej.
a. Przyłożyć palec wskazujący we wcięciu szyjnym mostka, a kciuk w miejscu skrzyżowania obojczyka z żebrem I
Używając igły nr 25, ostrzyknąć skórę i tkankę podskórną 1% lidokainą w odległości 2 cm bocznie od własnego kciuka i 0,5 cm poniżej dolnego brzegu obojczyka. Za pomocą igły nr 22 znieczulić okostną obojczyka 2-3 cm bocznie od miejsca jego skrzyżowania z żebrem L Zawsze aspirować tłok strzykawki przed wstrzyknięciem.
c. Używając igły nr 18 osadzonej na strzykawce 5 mI, nakłuć skórę bocznie od własnego kciuka i 0,5 cm poniżej obojczyka. Cały czas aspirując, powoli wprowadzać igłę pod obojczyk, kierując ją w stronę wskaziciela przyłożonego we wcięciu szyjnym mostka. Igła stale musi pozostawać w płaszczyźnie poziomej (tj. równoległej do poziomu podłogi lub łóżka) i skierowana skosem ku górze, aby można było uniknąć spowodowania odmy opłucnowej. Jeśli jest to konieczne, można ucisnąć igłę kciukiem, żeby wprowadzić ją pod obojczyk
d. Jeśli nie pojawia się krew żylna w strzykawce po wprowadzeniu igły na głębokość 5 cm, należy powoli ją wycofać, stale aspirując (igła mogła przebić obie ściany naczynia). Jeśli nie uzyska się krwi po całkowitym wycofaniu igły - trzeba skierować ją w stronę punktu leżącego
1 cm powyżej wcięcia szyjnego mostka. Jeżeli nadal nie pojawia się krew żylna, ponownie znieczulić skórę o 1 cm bardziej bocznie niż poprzednio i powtórzyć manewr wkłucia w nowym miejscu tak samo, jak opisano w (c). Jeśli i ta próba się nie powiedzie, przerwać zabieg
i rozważyć jego wykonanie po przeciwnej stronie ciała chorego, wcześniej zlecając wykonanie pacjentowi zdjęcia RTG klatki piersiowej za pomocą przyłóżkowego aparatu RTG w celu wykluczenia odmy opłucnowej.
e. Jeśli zdarzy się zaaspirować powietrze lub krew tętniczą, należy natychmiast przerwać zabieg i dalej postępować wg zaleceń w punkcie LA.7 tego podrozdz. [zob. poniżej].
e. Jeśli uzyska się dostęp do żyły z dobrym odpływem krwi, odłączyć strzykawkę, zatykając nasadkę igły palcem, aby zapobiec powstaniu zatoru powietrznego.
1.
g. Techniką Seldingera wprowadzić przez igłę - utrzymywaną przez cały czas w tym samym położeniu - prowadnicę, skierowując jej koniec w kształcie litery "J" dosercowo. Drut prowadnicy musi przejść dalej z minimalnym tylko oporem.
h. W razie oporu przy wprowadzaniu prowadnicy wycofać ją i sprawdzić, czy igła nadal tkwi w naczyniu, aspirując krew; jeśli uzyska się dobry odpływ krwi - ponowić próbę, skręcając głowę pacjenta w stronę, po której wykonuje się
zabieg. .
i. Po wprowadzeniu prowadnicy usunąć igłę, cały czas kon trolując położenie drutu.
j. Powiększyć za pomocą jałowego skalpela miejsce wkłucia.
k. Na prowadnicę założyć poszerzadło i przesunąć je na głębokość 3-4 cm tylko w celu rozwarstwienia tkanki podskórnej, nie poruszając przy tym drutu prowadnicy. Nie zaleca się wprowadzania poszerzadła na całą jego długość, gdyż można w ten sposób uszkodzić żyłę podobojczykową (ryc. 2.4).
l. Wycofać poszerzadło i po prowadnicy wprowadzić cewnik naczyniowy na głębokość 15 cm po stronie prawej oraz 18 cm po stronie lewej chorego (ryc. 2.5).
m. Usunąć prowadnicę. Aspirując krew, potwierdzić położenie cewnika w żyle, a następnie przepłukać go jałowym roztworem soli fizjologicznej. Przymocować cewnik do skóry
Zapomocą szwu jedwabnego. Założyć na miejsce wkłucia jałowy opatrunek.
n. Podłączyć do cewnika kroplówkę dożylną z szybkością
20 mlJgodz. Zlecić wykonanie choremu przyłóżkowego zdjęcia RTG klatki piersiowej w celu potwierdzenia położenia cewnika w żyle głównej górnej oraz wykluczenia odmy opłucnowej.
7. Powikłania i ich zwalczanie:
a. Nakłucie tętnicy:
· natychmiast wycofać igłę i zastosować ręczny ucisk tego miejsca przez 5 minut,
· kontrolować hemodynamikę i szmery oddechowe pod kątem krwiaka jamy opłucnej.
b. Zator powietrzny:
· spróbować usunąć powietrze przez cewnik, stosując aspIracJę,
· jeśli u chorego występują zaburzenia hemodynamiczne (zatrzymanie krążenia), rozpocząć postępowanie zgodnie z protokołem podtrzymywania funkcji życiowych (resuscytację krążeniową) i natychmiast skonsultować się
z torakochirurgiem,
· jeśli chory jest hemodynamicznie wydolny, ułożyć go na lewym boku z głową niżej (w pozycji Trendelenburga), aby zatrzymać powietrze w prawej komorze serca; zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane w tym położeniu pacjenta może wykazać znaczącą ilość powietrza i służyć jako podstawa do późniejszych porównań,
· powietrze ostatecznie się zresorbuje.
c. Odma opłucnowa:
· jeśli podejrzewa się odmę prężną, należy odbarczyć ją przez nakłucie igłą nr 16 (do iniekcji dożylnych) w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej,
· jeśli komora odmowa zajmuje < 10% pola płucnego należy podać choremu do oddychania lOO% tlen
i wykonać kilka kolejnych, kontrolnych zdjęć RTG klatki piersiowej w odstępach 4-godzinnych,
· jeśli wielkość komory odmowej zajmuje> 10% pola płucnego - założyć drenaż jamy opłucnej.
d. Nieprawidłowe umiejscowienie cewnika:
· w prawym przedsionku lub prawej komorze, a także gdy koniec cewnika opiera się o ścianę żyły - podciągnąć cewnik lub wprowadzić go głębiej (w zależności od sytuacji), aby znalazł się w żyle głównej górnej,
· w drugiej żyle podobojczykowej - jeśli cewnik jest w stabilnym położeniu, nie wymaga korygowania,
· w żyle szyjnej lub piersiowej - ponownie założyć prowadnicę "J", usunąć cewnik, wsunąć po prowadnicy długi cewnik żylny nr 18, upewniając się aspirowaniem krwi, czy tkwi on w świetle żyły; końcówkę prowadnicy w kształcie litery "J" można teraz ponownie skierować do żyły głównej górnej, jeśli pociągnie się w dół za ramię chorego, a on sam skręci maksymalnie głowę i szyję
w stronę, po której wykonuje się zabieg (spowoduje to zamknięcie się kąta utworzonego przez żyłę szyjną wewnętrzną) .
e. Zaburzenia rytmu serca:
· zaburzenia rytmu serca pochodzenia przedsionkowego lub komorowego związane są z opieraniem się końcówki prowadnicyalbo cewnika o ścianę jamy serca; zwykle ustępują one po wycofaniu cewnika do światła żyły głównej górnej,
· przedłużające się zaburzenia rytmu mogą wymagać leczenia farmakologicznego.
...
ratownicy09