SZYCIE.doc

Podstawowe narzędzia chirurgiczne

Z olbrzymiego arsenału narzędzi chirurgicznych używanych pod­czas różnych zabiegów operacyjnych jedynie kilka ma zastosowanie w opracowywaniu ran i zespalaniu tkanek.

Podstawowym instrumentem - atrybutem chirurga - jest nóż chirurgiczny. W końcowym etapie zabiegu służy on do ewentualne­go wyrównania i podpreparowania brzegów rany skórnej celem ich prawidłowego zbliżenia szwami. Obecnie najczęściej stosowane są obsadki metalowe w dwóch rozmiarach  z wymiennymi jed­norazowymi ostrzami o szerokiej gamie kształtów.  W użyciu są także jednorazowe wyjałowione noże chirurgiczne o obsadkach z tworzywa sztucznego z wtopionymi w nie stalowymi ostrzami o typowych kształtach.

Podczas nacinania tkanek nóż chirurgiczny najczęściej układany jest wzdłuż dłoni, równolegle do powierzchni tkanki. Trzymany jest on pomiędzy kciukiem a palcem środkowym, opuszka wskaziciela leży na jego grzbietowej krawędzi, u podstawy ostrza. Palec serde­czny i mały wspomagają palec środkowy w utrzymywaniu obsadki noża .

W przypadku konieczności wykonania precyzyjnego cięcia, nóż utrzymuje się w pozycji pióra do pisania, co umożliwia cięcie sa­mym końcem ostrza .

Najczęściej obecnie stosowanym imadłem (instrumentem słu­żącym do trzymania igły szwu chirurgicznego podczas szycia) jest imadło typu Hegara . Posiada ono zamek typowy także dla innych, często używanych narzędzi chirurgicznych. Trzymane jest ono w ten sposób, że kciuk i palec serdeczny znajdują się w uszkach narzędzia, palec środkowy spoczywa u podstawy uszka przeznaczo­nego dla palca serdecznego a wskaziciel dodatkowo stabilizuje ra­mię odsiebne imadła . Zamknięcie zamka następuje przez zbliżenie obu uszek narzędzia, jego otwarcie - przez odepchnięcie uszka przeznaczonego dla kciuka ku dołowi (przy szyciu lewą ręką uszko przeznaczone dla kciuka podciąga się ku górze).

Niektórzy chirurdzy preferują imadło typu Mathieu. Przez lokalizację zatrzasku (zamka) u podstawy narzędzia, podczas jego zamykania może dojść u niewprawnego chirurga do uchwyce­nia rękawiczki w zamek. Przy zbyt mocnym zaciśnięciu ramion imadła zatrzask ulega zwolnieniu i pyszczek narzędzia automatycz­nie się otwiera, uwalniając igłę. Imadło to trzymane jest wewnątrz dłoni, pomiędzy kciukiem a palcem III, IV i V. Wskaziciel służy do bardziej obwodowej stabilizacji jego branży odsiebnej.

Istnieją dwa rodzaje igieł chirurgicznych - proste i zakrzywione.

Igły proste, przeznaczone do szycia palcami, stosowane są obecnie rzadko

Igłami zakrzywionymi szyje się za pomocą imadła. W zależności od rodzaju i objętości zespalanej tkanki stanowią one mniejszą lub większą część okręgu o różnej średnicy .

Wszystkie igły dzielą się na kłujące (o przekroju w kształcie okręgu) i tnące (o przekroju w kształcie trójkąta). Istnieją również igły o złożonym przekroju, łączące cechy igły tnącej i kłującej, jak igła typu taperCLtt o końcu tnącym i korpusie kłującym oraz igła typu trokar- o mocnym, szerokim końcu tnącym i korpusie kłującym Praktycznie wyszły już z użycia igły ze zwykłym uszkiem (tzw. "krawieckim"), wymagające pracochłonnego nawlekania nici. Po­zostały jedynie igły z uszkiem tzw. "automatycznym"

Znaczna liczba szwów stosowanych obecnie to szwy tzw. "atrau­matyczne" z nicią zatopioną w igle . Szew taki wytwarza w tkankach kanał szerokości samej igły , podczas gdy szew nawlekany - o szerokości igły i podwójnej grubości nici, co powoduje niepotrzebne rozrywanie tkanek podczas szycia

Do podtrzymywania tkanek podczas szycia oraz do przejmowa­nia wkłutej za pomocą imadła igły służą pincety anatomiczne i chi­rurgiczne. Pinceta anatomiczna ma końce gładkie, jedynie nieznacz­nie poprzecznie karbowane. Stosuje się ją przede wszystkim do chwytania tkanek m Pinceta chirurgiczna ma końce z naprzemienni e ułożonymi ząb­kami (najczęściej l x2 ząbki). Używa się jej do chwytania tkanek bardziej spoistych i skóry iękkich i do preparowania. Pinceta chirurgiczna ma końce z naprzemienni e ułożonymi ząb­kami (najczęściej l x2 ząbki). Używa się jej do chwytania tkanek bardziej spoistych i skóry. Do podpreparowywania brzegów rany skórnej, a także do obci­nania nadmiaru nici po zawiązaniu szwu, służą nożyczki o prostych, lub (co jest znacznie wygodniejsze) wygiętych ostrzach . Sposób ich prawidłowego trzymania przedstawia rys. 20. W uszka narzędzia wprowadza się kciuk i palec serdeczny. Palec środkowy leży u podstawy uszka dla palca serdecznego, natomiast wskaziciel swą opuszką opiera się w miejscu zawiasu obu ramion narzędzia, dodatkowo go stabilizując podczas cięcia.

Z innych narzędzi znajdujących zastosowanie także w czasie zespalania tkanek wymienić należy kleszczyki hemostatyczne Peana i kleszczyki Kochera. Mają one zatrzaski podobne do zatrzasku imadła Hegara. Oba narzędzia mogą mieć końce proste lub zagięte pod kątem około 30'. Sposób ich trzymania jest podobny do trzyma­nia imadła HegaraKleszczyki typu Peana mają końce gładkie, podobne do końców pincety anatomicznej . Służą one najczęściej do opanowy­wania krwawienia z rany. W tym celu używa się częściej kleszczy­ków o końcach zakrzywionych. W zależności od sytuacji krwawiące naczynia można chwytać narzędziem o pyszczkach skierowanych ku dołowi lub ku górze. Zaciśnięte krwawiące naczynie może być następnie podwiązane lub skoagulowane.

Kleszczyki typu Kochera mają na swych końcach ząbki (2xI) . Używane są do mocnego podtrzymywania preparowanych lub resekowanych tkanek, w tym także skóry.

Współczesne materiały szewne

Większość z nich produkowana jest w postaci szwów atraumaty­cznych, lecz niektóre dostępne są również w formie samych nitek­do nawlekania na konwencjonalne igły chirurgiczne lub używanych jako podwiązki. Konfekcjonowane są one fabrycznie w odpowied­nich długościach, wyjaławiane i pakowane najczęściej jednostkowo. Na opakowaniu, poza nazwą produkującej je firmy znajduje się pełny opis szwu zawartego wewnątrz, a w przypadku szwu atrau­matycznego - graficzny symbol wtopionej w nić igły.

Wszystkie materiały szewne dzielą się na wchłanialne i nie­wchłanialne oraz na naturalne i syntetyczne.

Materiały wchłanialne

Stopniowo ulegają one rozpadowi w tkankach, znacznie szybciej jednak tracą swą wytrzymałość. Podzielić je można na trzy gmpy: 1.- o krótkim, 2. - średnim i 3. - długim okresie zdolności utrzymy­wania swego napięcia w tkankach.

Grupa 1

CATGUT (Plain catgut - E, Sotkat - B, Softgut - D&G, Catgut super - mth, Drycat - SSC). Jest to materiał naturalny o jedynie kilkunastodniowej zdolności utrzymywania swego napięcia w tkan­kach. Stosowany jest celem krótkotrwałego zbliżania brzegów tka­nek głębszych i tkanki podskórnej, z reguły w przypadku braku na­pięcia brzegów rany, oraz jako materiał na podwiązki.

POLYGLACTIN 910 o małej masie cząsteczkowej (Vicryl rapi­de - E). Jest syntetyczną plecionką nie wywołującą praktycznie żadnego odczynu tkankowego. Wytrzymałość na napięcie utrzymuje przez około 12 dni i pod tym względem porównywalny jest z catgu­tem, lecz jego pierwotna wytrzymałość na rozciąganie (przy tej samej grubości nici) jest dwukrotnie większa. Zastosowanie ma on podobne do catgutu.

Grupa 2

CATGUT CHROMOWANY (Chromic catgut - E, Softcat chro­mie - B, Softgtn chromic - D&G,). Utrzymuje swe napięcie dłużej, przez okres około 28 dni. Używany jest przede wszystkim do zbli­żania tkanki podskórnej.

POLYGLYCOLIC ACID (Dexon - P, Dexon - D&G). Jest syn­tetyczną plecionką o parametrach zbliżonych do Vicrylu, ma też podobne zastosowanie w klinice.

POLYGLACTIN 910 o dużej masie cząsteczkowej (Coated vic­ryl - E). Zdolność utrzymywania napięcia w tkankach sięga 30 dni, porównywalny jest więc on z catgutem chromowanym, lecz jego wyjściowa wytrzymałość na rozciąganie jest ponad dwukrotnie więk­sza. Służy on do zbliżania większości tkanek będących nawet pod miernym napięciem.

Grupa 3

POLYDIOXANONE (PDS - E). Jest jednowłóknowym mater­iałem syntetycznym o długim, sięgającym 2 miesięcy okresie utrzy­mywania napięcia. Używany jest wszędzie tam, gdzie konieczne jest czasowe, lecz długotrwałe zbliżenie tkanek. Ze względu na swą bezodczynowość oraz łatwość zakładania szwów i wiązania węzłów, stosowany jest również do szycia skóry.

POLYGLYCONATE (Maxon - D&G) ma postać, właściwości oraz zastosowanie kliniczne zbliżone do PDS.

Materiały niewchłanialne

A. Naturalne

Z materiałów naturalnych pozostały w użyciu jedynie jedwab i len. Jedwab stosowany jest jako materiał na podwiązki oraz do szycia skóry, len w zasadzie służy jedynie jako materiał na podwiązki.

B. Syntetyczne wielowłóknowe

Służą do zespajania większości tkanek.

POLIESTRY - produkowane są w formie zwykłej plecionki Estafil - P, (Mersilene - E, Dagrofil- B, Dacron - D&G, Sterilene - SSC) lub pokrywane są dodatkową warstwą ułatwiającą między innymi poślizg podczas szycia lub zmniejszającą odczyn tkankowy (Ethibond - E, Synthofil - B, Ticron - D&G, Medtek - mth, Premi­lene - SSC).

POLIAMIDY - (Amifil P - P, Nurolon - E, Supramid - B, Surgilon - D&G, Supramid - mth, Supramid - SSC).

c. Syntetyczne jednowłóknowe

Używane są przede wszystkim do szycia powięzi i skóry, jak­kolwiek praktycznie ich zastosowanie jest dużo szersze.

POLIAMIDY - (Amifil M - P, Ethilon - E, Dafilon - B, Derma­lon - D&G, MedaJon - mth, Nylon - mth, Sutron - SSC).

POLIPROPYLEN - (Prolene - E, Surgilene - D&G, Cardiolene - mth).

POLIESTRY - (Mersilene - E, Miralene - B, Novafil - D&G, Monolene - SSC).

Użyte powyżej skróty oznaczają nazwy producentów najczęściej spotykanych w Polsce szwów chirurgicznych. Objaśnienie skrótów:

P - Polfa, E - Ethicon, B-B. Braun, D&G - Davis & Geck, mth­medizin technik hard, SSC - Societe Sterile Catgut.

Rodzaje szwów chirurgicznych

Istnieje wiele odmian szwów chirurgicznych. Niektóre z nich stosowane są powszechnie, inne zaś - jedynie w szczególnych sytu­acjach. Ogólnie wyróżnia się dwa ich główne typy:

1)                  szwy pojedyncze tzw. "węzełkowe", w których w następstwie każdego wykłucia (lub dwóch kolejnych wykłuć) igły zawiązy­wany jest węzeł, a nadmiar nici jest odcinany. Każdy z tych szwów stanowi odrębną całość,

2)                  szwy ciągłe, w których jeden odcinek nici drogą wielokrotnych wkłuć i wykłuć służy do zamknięcia całej rany lub znacznej jej części, a węzły zawiązuje się jedynie po pierwszym i ostatnim wykłuciu.

Oba typy szwów mają swoje zalety i wady. Zakładanie szwów pojedynczych jest czasochłonne, lecz w przypadku powikłań w go­jeniu rany (krwiak., ropienie itp) usunięcie jednego z nich nie powo­duje zwykle żadnych poważnych następstw w przeciwieństwie do szwu ciągłego, którego przecięcie lub przerwanie w jakimkolwiek miejscu prowadzi do całkowitego rozwarcia brzegów rany. Szew ciągły zakłada się za to szybciej, a napięcie tkanek rozkładane jest równomiernie na całej jego długości. Ma on też pewne działanie hemostatyczne.

Ostateczny wybór rodzaju wykonywanego szwu należy do ope­rującego.

Szwy pojedyncze

A. szew węzełkowy zwykły

Służy on często do zbliżania tkanek spoistych, będących pod pewnym napięciem a także - ze względu na łatwość jego zakladania i usuwania - do szycia skóry.

B. szew węzełkowy pogrążony

Technika jego zakładania jest lustrzanym odbiciem poprzedniej.

Igłę wkłuwa się od wewnątrz rany, a wykłuwa na zewnątrz po tej samej stronie. Kolejne wkłucie wykonuje się po stronie przeciwnej rany, od jej powierzchni ku wewnątrz. W wyniku takiego postę­powania węzeł znajduje się w głębi rany. Praktycznie zarezerwowa­ny jest on dla szwów wchłanialnych, gdyż węzeł umiejscowiony głęboko łatwiej ulega resorpcji w tkankach. Ma on zastosowanie w szyciu śluzówek  i tkanki podskórnej, z tym że w tym ostatnim przypadku powierzchowne wkłucie i wykłucie znajduje się nieco pod skórą właściwą

C. szew materacowy poziomy

Igłę wkłuwa się w bliższym brzegu rany, wykłuwa po stronie przeciwnej, po czym w odległości około l cm wkłuwa ponownie, aby wykluć ją symetrycznie po stronie bliższej .

Szew ten używany jest do zespalania powięzi, mięśni oraz rza­dziej - skóry.

D. szew materacowy pionowy

Igła wkłuwana jest w odległości około 1 cm od bliższego brzegu rany, wykłuwana symetrycznie po stronie przeciwnej, a następnie wkłuwana powierzchownie tuż przy brzegu dalszym rany i wy­kłuwana tuż przy brzegu bliższym (rys. 49).

Szew ten dobrze adaptuje brzegi rany i stosowany jest często do szycia skóry. Modyfikacja w jego zakładaniu polega na wkłuciu igły w pobliżu brzegu bliższego rany i wykłuciu w tej samej odległości po stronie przeciwnej oraz powrotnym wkłuciu w brzeg dalszy rany około 1 cm od jego krawędzi i symetrycznym wykłuciu po stronie bliższej

E. szew tzw. "bliski-daleki-daleki-bliski"

Jest rzadziej używany do szycia skóry, szczególnie wiotkiej. Igłę wkłuwa się tuż przy dalszym brzegu rany, wykłuwa po stronie bliższej w odległości około l cm od jej brzegu, a następnie wkłuwa się po stronie dalszej także około l cm od brzegu, i wykłuwa tuż przy brzegu bliższym rany

F. szew materacowy poziomy częściowo pogrążony

Stosowany jest szczególnie w razie obawy przed niepewnym ukrwieniem skóry lub przy wszywaniu przesuwanego w miejsce ubytku płata skórno-tłuszczowego. Wkłucie wykonywane jest od strony skóry dobrze ukrwionej, około 1 cm od brzegu rany. Po stronie przeciwnej igła wykonuje półobrót w płaszczyźnie poziomej w obrębie tkanki podskórnej i jest wykłuwana po tej samej stronie co wkłucie, w równej odległości od brzegu rany

G. szew materacowy pionowy częściowo pogrążony

Wskazania do jego zastosowania są podobne do szwu poprze­dniego. Igłę wkłuwa się od strony skóry dobrze ukrwionej, około I cm od jej brzegu. Po stronie przeciwnej igła wykonuje półobrót w płaszczyźnie pionowej w obrębie tkanki podskórnej i wykłu­wana jest powierzchownie tuż przy brzegu rany po stronie wkłu­cia 

H. szew typu "zetka"

Istnieją trzy techniki jego zakładania. Pierwsza z nich używana jest niekiedy do szycia skóry, dwie pozostałe - do szycia błon surowiczych:

Igłę wkłuwa się około I cm od dalszego brzegu rany, prowadzi się ją w tkankach pod kątem 45 stopni i wykłuwa po stronie bliższej w tej samej odległości od brzegu rany. Następnie wkłuwa się ją po stronie przeciwnej tak, aby nić układała się prostopadle do rany, prowadzi się ją w tkankach pod kątem 45 stopni w stronę pierwszego wkłucia i wykłuwa po stronie bliższej tak, aby obie nici na zewnątrz rany układały się równolegle

2.                 

Wkłucie i wykłucie wykonuje się w dalszym brzegu rany, w rów­nych odległościach od jego krawędzi, po czym powtarza się ten manewr po stronie bliższej. Wkłucie w brzegu dalszym i wykłucie w bliższym, a następnie ponowne wkłucie w dalszym i wykłucie w bliższym brzegu rany, wykonuje się w równych odle~łościach od ich krawędzi

...