Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego.doc

Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego

horoba zwyrodnieniowa stawu ramiennego (omarthrosis) polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw (chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mięśni). W przebiegu choroby dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych (tzw. osteofity), stwardnienia warstwy podchrzęstnej oraz do powstawania torbieli podchrzęstnych. Często dochodzi do zaburzenia funkcji błony maziowej (wewnętrznej warstwy torebki stawowej). Staw ramienny ulega zmianom zwyrodnieniowym rzadziej niż stawy kończyn dolnych.

Epidemiologia

Choroba zwyrodnieniowa stawów rozpoczyna się czasami już w 2 i 3 dekadzie życia a w wieku powyżej 60 lat występuje u około 60% osób, będąc najczęstszą przyczyną bólu stawów. Na rozwój choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące:

·         późny wiek

·         czynniki etniczne

·         czynniki wrodzone

·         nieprawidłowa biomechanika stawu

·         nadwaga

·         wykonywany zawód

·         aktywność fizyczna

·         duża masa kostna

·         poziom hormonów

Zwyrodniene stawów dotyczy jednakowo często mężczyzn i kobiet, chociaż mężczyźni częściej chorują przed 45 rokiem życia, a kobiety później.

Etiologia

Dotychczas nie wyjaśniono jednoznacznie przyczyny schorzenia. Badania wykazują, że choroba zwyrodnieniowa stawów jest skutkiem wpływu wielu czynników działających zarówno na sam staw jak i na cały organizm.

Jeśli czynnik etiologiczny jest nieuchwytny mamy do czynienia z pierwotną lub samoistną chorobą zwyrodnieniową (arthrosis deformans idiopathica s. primaria). W etiologii tej postaci choroby istotną rolę mogą odgrywać nieprawidłowości krążenia miejscowego w obrębie stawów. Uważa się, że przyczyną zwyrodnienia są zmiany w składzie płynu stawowego, który odżywia chrząstkę lub zaburzenia metaboliczne w samej chrząstce. Pod uwagę bierze się wpływ nadmiernego obciążenia stawów w trakcie uprawiania sportu wyczynowego czy też ciężkiej pracy fizycznej.

Liczniejszą grupę choroby zwyrodnieniowej stawów stanowi wtórna choroba zwyrodnieniowa (arthrosis deformans secundaria) rozwijająca się pod wpływem określonych czynników przyczynowych do których należą:

1. czynniki wrodzone lub dziedziczne, np. wrodzona dysplazja biodra, hemofilia, hemochromatoza, alkaptonuria.
2. czynniki nabyte:
   - miejscowe, np. urazy (powtarzające się skręcenia stawu, jednorazowy większy uraz lub wielokrotne małe urazy, złamania wygojone w wadliwym ustawieniu), zapalenie stawu septyczne lub gruźlicze, martwica aseptyczna,
   - układowe, np. choroby metaboliczne takie jak dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła kortykoterapia, zaburzeń neurologicznych (mózgowe porażenie dziecięce)

Według większości autorów zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają się w chrząstce stawowej i zmianom tym nie towarzyszą dolegliwości bólowe, co wynika z faktu braku unerwienia czuciowego chrząstki stawowej. Dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości stawu są wynikiem przeciążenia więzadeł, torby stawowej lub mięśni lub towarzyszących procesom zwyrodnieniowym odczynów zapalnych. U niektórych pacjentów dochodzi do rozwoju stanu zapalnego błony maziowej z wysiękiem do jamy stawu, co jest przyczyną silnych dolegliwości bólowych.

Objawy

Początek choroby jest dyskretny a pierwszymi objawami mogą być osłabienie kończyny górnej. Na początku trwania choroby często występują dolegliwości bólowe barku będące często najwcześniejszym objawem, zaostrzają się podczas ruchu lub przy obciążaniu stawu, a ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku. Ból najczęściej promieniuje do szyi i kończyny górnej.Ból  w konsekwencji prowadzi do ograniczenia ruchomości (głównie odwodzenia i rotacji zewnętrznej) i zaników mięśniowych w obrębie obręczy barkowej.Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawowej, co zmienia naturalne obrysy barku.  W zaawansowanym stadium chorowy zwyrodnieniowej stwierdza się trzaski w stawie podczas wykonywania ruchów.

Rozpoznanie

Zmiany zwyrodnieniowe nie powodują odchyleń w badaniach laboratoryjnych. W zdecydowanej większości przypadków do ustalenia rozpoznania wystarczy badanie lekarskie i zdjęcie radiologiczne wykonane w dwóch płaszczyznach. Charakterystyczny wywiad i skargi pacjenta na bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste.

Badanie RTG nie wykrywa wczesnych zmian zwyrodnieniowych, kiedy dotyczą one jedynie chrząstki stawowej. W badaniach radiologicznych uwidacznia się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenie podchrzęstnej warstwy kości. Wyrośla kostne, śródstawowe ciała wolne, zwężenie szpary stawu.

W przypadkach trudnych diagnostycznie pomocne może się okazać wykonanie niektórych badań, jak: CT, MRI, artroskopia, scyntygrafia izotopowa a w przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.

Profilaktyka

W profilaktyce chorób reumatycznych najważniejsze są przede wszystkim:

·         prawidłowa masa ciała i prawidłowe żywienie

·         umiarkowana aktywność fizyczna

·         brak nadmiernego obciążania stawów

·         unikanie niepotrzebnego noszenia ciężarów

·         usuwanie z organizmu przewlekłych ognisk zakażenia

Leczenie

Istnieje wiele sposobów leczenia choroób reumatycznych, ale obowiązuje zasada leczenia kompleksowego, która obejmuje oprócz leczenia farmakologicznego (przyjmowanie leków), także odpowiedni tryb życia, żywienia, rehabilitację fizyczną (kinezyterapia i fizykoterapia) a nawet porady psychologa. W przypadku, kiedy nieznana jest przyczyna powstania choroby leczenie skupione jest na likwidowaniu objawów i modyfikacji przebiegu choroby, natomiast jeśli przyczyna choroby jest znana, leczenie dotyczy zarówno przyczyny, jak i objawów i przebiegu choroby. Każdy chory jest leczony w jemu właściwy sposób, zależny od rodzaju i przebiegu choroby. Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku, natomiast leczenie farmakologiczne jest indywidualne i zależy od przebiegu choroby, ciężkości objawów, reakcji na leczenie.

Farmakoterapia
W przypadku chorób reumatycznych jednym z najbardziej uciążliwych objawów jest ból, którego nasilenie jest całkowicie indywidualna sprawą chorego cierpiącego, w jaki sposób reaguje on na ból, jego obecność i charakter.

Najczęściej stosowanymi lekami w chorobie zwyrodnieniowej stawów są leki nieopioidowe - np. paracetamol, które działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, albo niesteroidowe leki przeciwzapalne (tzw. NLPZ) - działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo - tak jak np. diklofenak, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, indometacyna, ketoprofen, naproxen, piroksykam, sulindak. Leki te mogą być podawanie doustnie lub stosowane miejscowo na skórę pod postacią kremów, maści czy żeli lub mogą być podawane doodbytniczo w postaci czopków. Jeżeli ból jest niewielki lub występuje na niedużej powierzchni, wystarczy zastosować żel, krem lub maść na bolące miejsce a w przypadaku bardziej nasilonych dolegliwości wskazane są doustne lub dododbytnicze formy leków. W przypadku silnie wyrażonych dolegliwości bólowych niereagujących na leki podawane wcześniej wymienionymi sposobami podaje się leki przeciwbólowe dożylnie. Większość z leków przeciwbólowych jest bezpieczna w stosowaniu.

Czasem podje się glikokortykosteroidy bezpośrednio do bolącego stawu lub w jego okolicę. Leków tych nie wolno podać więcej niż 1- 3 iniekcji w ciągu jednego roku gdyż większa ilość substancji wstrzykniętej może doprowadzić do szybszego i większego zniszczenia stawu. W przypadku części chorób stosuje się leki zmieniające przebieg choroby takie jak suflasalazyna, D-penicylamina, preparaty złota, leki immunosupresyjne (np. metotreksat). Leki modyfikujące, immunosupresyjne czy steroidy są znacznie silniejsze, mogą wywołać różne działania niepożądane takie jak wymioty nudności, bóle głowy, wymioty, zaczerwienienie i swędzenie skóry z wysypką, zaburzenia żołądkowo jelitowe, biegunki. Ponadto stosuje się leki miorelaksacyjne, np. tetrazepam, tolperizon. W ostatnich latach pojawił się siarczan glukozaminy (Arthryl), który pobudza biosyntezę proteoglikanów, wywierając korzystny wpływ na trofikę chrząstki i przeciwdziałając jej degeneracji przez ułatwienie syntezy kwasu chondroitynosiarkowego.

Rehabilitacja
Rehabilitacja osoby z chorobą reumatyczną jest niezmiernie ważną częścią procesu leczenia i stanowi uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Prawidłowa rehabilitacja decyduje o stopniu odzyskiwanej sprawności i dalszym przebiegu choroby a stopień odzyskiwanej sprawności zależy od poprawności wykonywania ćwiczeń i zaangażowania pacjenta w proces terapeutyczny. Istnieje wiele sposobów leczenia rehabilitacyjnego:

·         kinezyterapia (leczene ruchem) - Celem ćwiczeń jest zapobieganie dalszym deformacjom, i korekcja zniekształceń stawów. Odpowiednie wykonywanie ćwiczeń prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych. Kinezyterapię można podzielić na ćwiczenia czynne i bierne wykonywane z pełnym obciążeniem kończyny, częściowym lub bez niego, ćwiczenia oporowe, izotoniczne i izometryczne. Program ćwiczeń powinien być przygotowany indywidualnie do danego pacjenta w zależności od stanu ogólnego pacjenta, okresu choroby, w jakim się znajduje i ciężkości objawów. W początkowym okresię ćwiczenia powinny być wyonywane pod okiem rehabilitanta, jednak później wię większość ćwiczeń może być wykonywana samodzielnie.

·         masaż klasyczny - Metoda lecznicza której celem jest zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni, poprawa miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia tkanek. Masaż może dotycząc określonego rejonu ciała (masaż częściowy) lub całego organizmu (masaż ogólny).

·         masaż wodny (hydroterapia) - Metoda lecznicza której celem jest zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni, poprawa miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia tkanek. Hydroterapia polega na polewaniu silnym strumieniem wody wybranych okolic ciała z różną siłą, wodą o różnych składzie i temperaturze.

·         masaż przyrządowy - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem urządzeń wibracyjnych (np. pasów, rolek), specjalnie do tego celu skonstruowanych.

·         zabiegi borowinowe - Metoda lecznicza stosowana wyłącznie w polskich uzdrowiskach przeprowadzana okładami z borowiny będącej rodzajem torfu. Substancje zawarte w borowinie mogą wchłaniać się przez skórę, dając określony korzystny efekt leczniczy.

·         termoterapia - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem z użyciem ciepła lub zimna (krioterapia). Ogrzewanie lub oziębianie tkanek wywołuje ich przekrwienie, co w efekcie zmniejsza ból, rozluźnia mięśnie, likwiduje sztywność stawów, wyzwala efekt przeciwzapalny.

·         elektroterapia (diatermia) - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem prądu elektrycznego, przepuszczanego przez okolice dotknięte schorzeniem. Elektroterapia powoduje zmniejszenie dolegliwości reumatycznych, poprawia ukrwienie tkanek. Rodzajem elektroterapii jest jontoforeza (jonoforeza) dzięki której leki przeciwbólowe są wprowadzene do tkanek siłami pola elektrycznego. Najnowsze metody z tego zakresu to Terapuls (diatermia krótkofalowa) i magnetoterapia z laseroterapią (stymulacja metabolizmu tkankowego).

Zaopatrzenie ortopedyczne
W przypadku chorób reumatycznych dość często stosuje się:

·         kołnierze ortopedyczne, sznurówki, gorsety do okresowego stosowania

·         stabilizatory np. stawu kolanowego zapobiegające dalszej deformacji stawu

Leczenie chirurgiczne
W przypadku, gdy leczenie zachowawcze nie skutkuje, albo występują duże zniekształcenia stawów, uniemożliwiające samodzielne funkcjonowanie, należy przeprowadzić leczenie operacyjne. O kwalifikacji do zabiegu operacyjnego decyduje specjalista chirurg-ortopeda bądź neurochirurg (w przypadku kręgosłupa) w porozumieniu z internistą i uprzednim ustaleniu potrzeb i możliwości pacjenta. Możliwości leczenia operacyjnego są następujące:

·         operacje korygujące ustawienie kości i powierzchni stawowych (osteotomie)

·         operacje usztywniające staw

·         operacje korekcyjne - Przy znacznym uszkodzeniu stawów, np. rąk, chirurgicznie koryguje się przebieg ścięgien i ustawienie kości, co prowadzi do poprawy funkcji dłoni.

Leczenie uzupełniające
Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie zwyrodnień stawów, które często współistnieją z żylakami kończyn dolnych, można stosować środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek (Detralex, Venoruton, Venescin, Aescin, wit. C, rutynę.