01_0505_wojciechowski.pdf

ORIGINAL PAPER

Acta Angiol.

Vol. 11, No. 1, pp. 50–xx

ISSN 1234–950X

www.angiologia.pl

Superficial femoral vein versus extra-anatomic

bypass in treatment of vascular prosthesis infection

Zastosowanie żyły udowej powierzchownej oraz pomostów

pozaanatomicznych w leczeniu zakażeń protez naczyniowych

Jacek Wojciechowski, Grzegorz Halena, Marcin Trenkner, Piotr Konefka, Łukasz Znaniecki,

Czesław Kwiatkowski

Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku

Background. The objective of this paper is to evaluate results of therapy of infected vascular prostheses with

replacement of the prosthetic material with autologous superficial femoral vein.

Material and methods.

Material and methods. Between 2001 and 2003, 1580 vascular surgeries were performed in Department

of Vascular Surgery. In 14 cases, indications of infection of the vascular prosthesis were seen. In 6 patients,

venous material (superficial femoral vein — SFV) was used to re-establish circulation in the affected leg. SFV

was used in the treatment of infections of aorto-bi-femoral bypasses (4 cases), aorto-femoral (1) and axillo-

femoral (1). In the last case, a desobliterated superficial artery was used (group I). In all the above cases,

a new by-pass was run through the tunnel left after the removal of the infected prosthesis.

In 8 cases, an extra-anatomical by-pass was inserted (group II). In 6 cases, axillo-bi-femoral by-pass was

performed and 2 patients received axillo-popliteal bypasses. In every patient reconstructive procedure, re-

generating flow in the affected limb, was preceded by partial or total excision of the infected prosthesis

(during the same surgery).

Results.

Group I (n = 6)

Group II (n = 8)

Observation (months)

4–18 (average 11,4)

2–24 (average14,5)

Mortality

1 (16,6%)

2 (25%)

Amputations

Resurgeries

Conclusion. Treatment of vascular prosthesis infection is still a complicated therapeutic problem. Application

of the correct treatment methods for each case is the key to therapeutic success. SVF may be an excellent

replacement material, especially in cases where placement of an extra-anatomic bypass is impossible.

Key words: blood vessel prosthesis, bacterial infection, infected aneurysm, peripheral vascular

disease

Wstęp. Celem pracy jest ocena wyników leczenia zakażeń protez naczyniowych, w których zastosowano

pomost pozaanatomiczny oraz żyłę udową powierzchowną jako pomost naczyniowy w miejsce po usuniętej

protezie.

Address for correspondence (Adres do korespondencji):

Dr Jacek Wojciechowski

ul. Dębinki 7, 80–210 Gdańsk

Tel. (+48 58) 349 21 15, fax: (+48 58) 349 24 03

e-mail: jacwoj@amg.gda.pl

Background.

Abstract

Background.

Material and methods.

Conclusion.

None of the patients in whom we performed SFV harvest presented with major edema or venous insufficiency.

Conclusion.

Wstęp.

Streszczenie

Wstęp.

Superficial femoral vein versus extra-anatomic bypass, Wojciechowski et al.

Materiał i metody. W latach 2001–2003 na Oddziale Chirurgii Naczyniowej Kliniki Kardiochirurgii AM

w Gdańsku przeprowadzono 1580 operacji z zakresu chirurgii naczyniowej. W 14 przypadkach operację

wykonano z powodu zakażenia protezy. U 6 chorych w celu odtworzenia krążenia w kończynach zastosowa-

no pomost wykonany z żył udowych powierzchownych, w tym u 4 pacjentów w leczeniu zakażenia pomostu

aortalno-dwuudowego, u 1 — aortalno-udowego i u 1 — pachowo-udowego. W ostatnim przypadku dodat-

kowo wykorzystano udrożnioną tętnicę udową powierzchowną (grupa I). U wszystkich chorych z tej grupy

pomost przeprowadzono przez kanał po usuniętej protezie. U 8 chorych zastosowano pomost pozaanato-

miczny (grupa II). W 6 przypadkach wykonano pomost pachowo-dwuudowy, a w 2 — pomost pachowo-

podkolanowy. U wszystkich chorych zabieg odtwarzający krążenie w kończynie poprzedzał częściowe lub

całkowite usunięcie protezy, a cała procedura została wykonana jednoczasowo.

Wyniki.

Grupa I (n = 6)

Grupa II (n = 8)

Okres obserwacji (miesiące)

4–18 (średnio 11,4)

2–24 (średnio 14,5)

Śmiertelność

1 (16,6%)

2 (25%)

Amputacje

Reperacje

Wnioski. Leczenie operacyjne zakażeń protez naczyniowych jest wciąż bardzo trudne. Zastosowanie odpo-

wiedniej metody terapii w poszczególnych przypadkach jest podstawą uzyskania dobrego wyniku. Żyła udo-

wa powierzchowna może stanowić doskonały materiał zastępujący zakażoną protezę, zwłaszcza w przypad-

kach, w których wykonanie pomostu pozaanatomicznego jest niemożliwe.

Słowa kluczowe: zakażenie protezy, żyła udowa, niedokrwienie kończyn dolnych

Introduction

Treatment of vascular prosthesis infection is still one

of the major problems of vascular surgery today. It oc-

curs in 1–2% of cases [1]. Prosthesis infection in aorto-

femoral section may produce 25–88 % mortality [2, 3],

while the risk of limb amputation may be as high as 80%

[4]. Such poor results imply the need for new therapeu-

tic methods. Research in this field has been going on for

more than 40 years now. Methods are based mainly on

clinical knowledge. So far there is no one accepted meth-

od, rather general rules of proceeding:

— removal of infected prosthesis;

— debridement of the wound allowing for proper

wound healing;

— restoration of blood flow in the further part of the

vascular bed;

— antibiotic therapy [5].

In each of the points mentioned, different meth-

ods exist. Most controversial is the problem of flow

restoration in the affected limb. It is crucial not only

for limb survival, but for the preservation of blood

flow in pelvis organs as well, where ischemia may even

lead to mortal complications. Discussion whether to

restore circulation by extra-anatomic by-pass or

through the canal left after removal of the infected

Wstęp

Leczenie zakażeń protez naczyniowych jest w dal-

szym ciągu bardzo dużym problemem w chirurgii na-

czyniowej. Schorzenie to występuje w 1–2% przypad-

ków [1]. Zakażenie protezy w odcinku aortalno-udo-

wym wiąże się ze śmiertelnością wynoszącą 25–88%

[2, 3], natomiast ryzyko utraty kończyny może sięgać

nawet 80% [4]. Tak złe wyniki stanowią przyczynę po-

szukiwania nowych metod leczniczych. Od ponad

40 lat trwają prace nad rozwiązaniem tego problemu.

Metody oparte są przede wszystkim na doświadczeniu

klinicznym. Jak dotąd nie ustalono sposobu postępowa-

nia, a jedynie ogólne zasady, które obejmują:

— usunięcie zakażonej protezy jako ciała obcego;

— oczyszczenie rany umożliwiające jej prawidłowe go-

jenie;

— odtworzenie krążenia w części dalszej łożyska na-

czyniowego;

— antybiotykoterapię [5].

W każdym z tych punktów istnieją różne sposoby

postępowania. Najbardziej kontrowersyjny jest pro-

blem odtworzenia krążenia w kończynie. Ma to zna-

czenie nie tylko dla jej przeżycia, ale również dla pra-

widłowego ukrwienia narządów miednicy mniejszej,

których niedokrwienie może być przyczyną poważ-

www.angiologia.pl

Materiał i metody.

Wnioski.

U żadnego z chorych, u których pobrano żyłę udową powierzchowną, nie zaobserwowano dużych obrzęków

lub nasilonych objawów niewydolności żylnej kończyn.

Wnioski.

Acta Angiol., 2005, Vol. 11, No. 1

prosthesis is still unsolved. What is the best replace-

ment material to implant in the place left after re-

moval of infected prosthesis — be it homograft, anti-

biotic-saturated prosthesis or allogenous material? In

our paper, we would like to present our experience

with treatment of infected vascular prostheses in

which we used classic extra-anatomic by-pass as well

as a method in which we restored circualtion in the

affected leg using autologous venous material, mainly

superficial femoral vein (SVF).

Table 1. Coexisting illness

Tabela 1. Choroby współistniejące u wszystkich (14)

chorych z zakażoną protezą naczyniową

Coexisting illness

Choroby współistniejące

Coronary artery disease

Choroba wieńcowa

Arterial hypertension

Nadciśnienie tętnicze

History of myocardial infarction

Material and methods

Between 2001 and 2003, 1580 vascular operations

were performed in Department of Vascular Surgery. In

14 cases, indications were evidence of infection of the

vascular prosthesis. Patients were divided into 2 groups

based on the method used to restore circulation in the

affected limb. In 6 patients, venous material (SFV) was

used (group I). In 8 cases, extra-anatomic by-passes were

implanted (group II). In group I there were 6 male pa-

tients aged 53 to 73 years (mean 64.2 ± 7.3). Group II

contained 7 male and 1 female patient aged 54 to 77

years (mean 65.8 ± 7.9). Coexisting diseases are men-

tioned in Table 1.

The most common indication for the primary sur-

gery was atherosclerotic disease in the aorto-femoral

level [9]. In the remaining patients, primary surgery was

performed because of abdominal aortic aneurysm (two

operations performed because of ruptured aneurysm

of abdominal aorta).

In group I, aorto-bi-femoral bypass was performed

(n = 4), as well as aorto-femoral (n = 1), and axillo-

femoral (n = 1). In the second group, the most com-

mon primary surgery was aorto-bi-femoral bypass (n = 4).

Aorto-aortal insert was performed in 2 cases and one

patient received aorto-bi-iliacal by-pass (Table II).

The time-span between primary surgery and first

symptoms of prosthesis infection was 1 to 96 months

(average 48.6 ± 35.5 ) in the first group, and 1 to 192

months in the second group (average 62 ± 66.0 ). The

most common symptom was bleeding from the diges-

tive tract (n = 7) as well as supurative fistula in the groin

(n = 6). In 5 cases, bleeding was severe and patients

needed urgent surgery. In all those cases extra-anatom-

ic by-pass was performed. A list of complaints presen-

ted by patients is shown in Table III.

Smears/cultures were performed prior to surgery

in 7 cases. In 6 cases it was culture from groin fistula,

and in 1 case, from groin abscess. In each case, micro-

biological material from tissue neighboring the prosthe-

sis was also taken during each surgery. Each removed

prosthesis was also cultured.

Przebyty zawał serca

Neoplasm

Choroba nowotworowa

Chronic renal insufficiency

Przewlekła niewydolność nerek

Anaemia

Niedokrwistość

Ulcerative disease

Choroba wrzodowa

nych, nawet śmiertelnych, powikłań. Nadal trwa dys-

kusja nad tym, czy należy stosować pomost pozaana-

tomiczny, czy odtworzyć krążenie poprzez wykona-

nie pomostu w loży po usuniętej protezie. Należy za-

znaczyć, co jest najlepszym materiałem, który można

użyć, zastępując nim zakażoną protezę — homograft,

proteza impregnowana antybiotykiem czy pomost wy-

konany z własnych tkanek.

W niniejszej pracy przedstawiono dane dotyczące

leczenia zakażonych protez naczyniowych, w których

wykorzystano zarówno metodę klasyczną z pomostem

pozaanatomicznym, jak i metodę, która polega na od-

tworzeniu krążenia z zastosowaniem pomostu wyko-

nanego z tkanek autologicznych przede wszystkim żyły

udowej powierzchownej.

Materiał i metody

W latach 2001–2003 na Oddziale Chirurgii Naczy-

niowej Kliniki Kardiochirurgii AM w Gdańsku przepro-

wadzono 1580 operacji z zakresu chirurgii naczyniowej.

W 14 przypadkach operację wykonano z powodu zaka-

żenia protezy w odcinku aortalno-udowym. Ze wzglę-

du na sposób odtworzenia krążenia w kończynie cho-

rych podzielono na dwie grupy. W 6 przypadkach

w celu odtworzenia krążenia w kończynach wykorzy-

stano pomost wykonany z żył udowych powierzchow-

nych (grupa I), natomiast u 8 pacjentów zastosowano

pomost pozaanatomiczny (grupa II).

W grupie I było 6 mężczyzn w wieku 53–73 lat (średnio

64,2 ± 7,3 roku), a w grupie II — 7 mężczyzn i 1 kobie-

ta w wieku 54–77 lat (średnio 65,8 ± 7,9 roku). Choro-

by współistniejące wymieniono w tabeli 1.

www.angiologia.pl

Superficial femoral vein versus extra-anatomic bypass, Wojciechowski et al.

Table II. Demographic data and infective agents in groups I and II

Tabela II. Dane demograficzne i objawy zakażenia w grupach I i II

Age/sex

Diagnosis

Primary surgery

Ethiology

Lp.

Wiek/ płeć

Pierwotna choroba

Pierwotna operacja

Etiologia

Group I

61/M

AAA

ABI

Streptococcus sp. Enterococcus faecalis

70/M

PAD

ABF

Staphylococcus aureus

53/M

PAD

ABF

Staphylococcus epdermidis

61/M

AAA

ABF

Staphylococcus epidermidis, Psedomonas auruginosa

67/M

PAD

Staphylococcus aureus

73/M

PAD

ax-fem

Cultures negative

Nie wyhodowano

Group II

7 62/M PAD ABF Cultures negative

Nie wyhodowano

8 73/M Ruptured AAA Ao-Ao Cultures negative

Pęknięty AAA Nie wyhodowano

9 59/F PAD ABF Cultures negative

Nie wyhodowano

10 67/M AAA Ao-Ao Citrobacter freundi, Streptococcus alfa-hem,

Prevotella melaningonice

11 73/M Ruptured AAA ABI Proteus mirabilis, Escherichia coli Pseudomonas

Pęknięty AAA areuginosa, Enterococcus fecalis, Candida abicans

12 62/M PAD ABF Hafnia alvei, Streptococcus sp.

13 54/M PAD ABF Staphylococcus aureus

14 77/M PAD ABF Staphylococcus aureus

AAA — abdominal aortic aneurysm (tętniak aorty brzusznej); PAD — peripheral arterial disease (przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych); ABF — aorto-bi-femoral

by-pass (pomost aortalno-dwuudowy); ABI — aorto-bi-iliacal by-pass (pomost aortalno-dwubiodrowy); Ao-Ao — aorto-aortal by-pass (wstawka aortalno-aortalna);

ax-fem — axillo-femoral by-pass (pomost pachwowo-udowy); AF — aorto-femoral by-pass (pomost aortalno-udowy)

Table III. Clinical signs of vascular prosthesis infection

Tabela III. Objawy kliniczne u wszystkich (14) chorych

z zakażoną protezą naczyniową

Najczęstszym wskazaniem do operacji pierwotnej

była miażdżyca zarostowa na poziomie aortalno-udo-

wym (n = 9). W pozostałych przypadkach zabieg prze-

prowadzono z powodu tętniaka aorty brzusznej. W tej

grupie przyczyną przeprowadzenia operacji było pęk-

nięcie tętniaka aorty brzusznej.

W grupie I jako zabieg pierwotny wykonano pomost

aortalno-dwuudowy (n = 4), aortalno-udowy (n = 1)

oraz pachowo-udowy (n = 1). W grupie II najczęstszym

(n = 4) zabiegiem pierwotnym było wykonanie pomo-

stu aortalno-dwuudowego, 2-krotnie zastosowano

wstawkę prostą aortalno-aortalną, a w 1 przypadku

użyto wstawki aortalno-dwubiodrowej (tab. II).

Okres od momentu wystąpienia objawów zakażenia

do operacji pierwotnej wynosił 1–96 miesięcy (średnio

48,6 ± 35,5 miesiąca) w grupie I, zaś 1–192 miesięcy (śred-

nio 62 ± 66,0 miesięcy) w grupie II. Dominującym obja-

wem zakażenia było krwawienie z przewodu pokarmo-

wego (n = 7) oraz przetoka ropna w pachwinie (n = 6).

W 5 przypadkach krwawienie z przewodu pokarmowego

było bardzo gwałtowne i wymagało natychmiastowego prze-

prowadzenia operacji. We wszystkich tych przypadkach za-

stosowano pomost pozaanatomiczny. Wykaz dolegliwości,

z którymi zgłaszali się chorzy, przedstawiono w tabeli III.

Signs

Objawy

Purulent fistula

Przetoka ropna w pachwinie

Fever

Gorączka

Groin abscess

Ropień w pachwinie

Intestinal haemorrhage

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Septic shock

Wstrząs septyczny

Retroperitoneal abscess

Ropień zaotrzewnowy

False aneurysm of anastomosis

Tętniak rzekomy w zespoleniu

Prior to surgery, every patient had a spiral CT scan,

and patients scheduled for elective surgery had arteri-

ography of lower limbs as well. In case of intestinal he-

morrhage, every patient had an endoscopic examina-

www.angiologia.pl

Acta Angiol., 2005, Vol. 11, No. 1

tion of upper gastro-intestinal tube. SVF was evaluated

using USG-doppler.

In group I, the SVF of both limbs was used in 4 cases

and SVF of one limb was used in 2 cases. Superficial

femoral artery was also used, which, after desoblitera-

tion, was used as part of axillo-femoral by-pass. In this

group, the vascular prosthesis was completely removed

in every case. Elements of the technique we used for

SVF harvest were first described by Clagett in 1993 [6].

Opened adductor canal is shown in Figure 1.

Restoration of circulation in limb/limbs was per-

formed by running a venous by-pass through the canal

left after removal of the infected prosthesis. In 4 cases,

bifurcated venous by-pass was implanted, created by

side-to-side anastomosis of two SVFs, then anastomos-

ing newly created by-pass end-to-end with aorta (Fi-

gure 2). Distally by-pass was anastomosed with com-

mon or deep femoral artery. In one case of axillo-femo-

ral prosthesis infection, SVF as well as superficial femo-

ral artery of operated limb, was used. The mentioned

artery was occluded all along, and we performed en-

darteriectomy on all its length, before using it in the by-

pass. The tunnel left after infected prosthesis removal

was flushed with 10% Povidone-Iodine solution and 3%

H 2 O 2 solution.

In group II, surgery was perfomed in 2 stages during

the same anesthesia. Removal of the infected prosthe-

sis preceded reconstructive procedure in each case.

Axillo-bi-femoral by-pass was performed in 6 cases, and

unilateral axillo-popliteal by-pass in 2 cases. In case of

duodenal fistula, the place of duodenal 2-layer closure

was separated from venous by-pass by greater omen-

tum.

In 4 cases, only part of the infected prosthesis was

removed. Unilateral axillo-popliteal by-passes were per-

formed in two patients who were presented with infec-

tions in the groin region. The infected arm of ABF pros-

thesis was removed and closed in margin of unchanged

tissue. In the remaining 2 cases, distal ends of aorto-bi-

femoral prosthesis which did not have any sign of infec-

tion were used. Axillo-bi-femoral by-pass was performed

with distal end-to-end anastomoses to forementioned

unchanged distal ends. The incision line was parallel to

the ingiunal ligament.

Antibiotic therapy was introduced directly after ad-

mission to hospital. Wide spectrum antibiotics were used

primarly, and after obtaining etiologic pathogen from

specimen, drug of choice was introduced. Treatment

was continued until discharge from hospital, and fur-

ther continued for 3 weeks up to 3 months.

The most common etiologic pathogen obtained from

cultures was staphylococcus aureus (4 patients). In 5

Badanie bakteriologiczne przeprowadzono u 7 pa-

cjentów przed zabiegiem operacyjnym. W 6 przypad-

kach był to materiał z przetoki ropnej, a w 1 — z ropnia

w pachwinie. U wszystkich pacjentów w trakcie zabie-

gu materiał do badania bakteriologicznego pobierano

z okolicy protezy. Badaniu bakteriologicznemu podda-

wano również usuniętą protezę.

Przed zabiegiem u każdego chorego wykonano ba-

danie spiralnej tomografii komputerowej, a u pacjen-

tów leczonym w trybie planowym przeprowadzono ar-

teriografię kończyn dolnych. W przypadku krwawienia

z przewodu pokarmowego za pomocą badania endo-

skopowego oceniano jego górny odcinek. Ocenę żyły

udowej powierzchownej wykonano za pomocą ultra-

sonograficznego badania dopplerowskiego.

W grupie I w 4 przypadkach wykorzystano żyłę

udową powierzchowną obu kończyn dolnych, w 2

— jednej kończyny. Wykorzystano również tętnicę

udową powierzchowną, która po udrożnieniu posłuży-

ła jako element pomostu pachowo-udowego. W tej gru-

pie protezę naczyniową usunięto w całości we wszyst-

kich przypadkach. Elementy techniki, które wykorzy-

stano w celu pobrania żyły udowej powierzchownej,

opisali Clagett i wsp. w 1993 roku [6]. Otwarty kanał

przywodzicieli przedstawiono na rycinie 1.

Krążenie odtworzono, przeprowadzając pomost

żylny przez lożę po usuniętym pomoście. W 4 przypad-

kach wykonano pomost rozwidlony, wykorzystując dwie

żyły zszyte bok do boku na długości 3–5 cm, a następ-

nie wykonano zespolenie z aortą metodą koniec do koń-

ca (ryc. 2). Obwodowo zespolenia dokonano w pachwi-

nach z tętnicą udową wspólną lub głęboką. W przypad-

ku zakażenia pomostu pachowo-udowego wykorzysta-

no żyłę i tętnicę udową powierzchowną kończyny wcze-

śniej operowanej. Tętnica udowa powierzchowna była

na całej swojej długości zamknięta i użycie jej jako po-

mostu wymagało wykonania endarteriektomii. Lożę po

usuniętej zakażonej protezie płukano kolejno 10-pro-

centowym roztworem jodopovidonu oraz 3-procento-

wym roztworem wody utlenionej.

W grupie II operację wykonano w dwóch etapach

w trakcie tego samego znieczulenia. U wszystkich cho-

rych przed usunięciem protezy przeprowadzano zabieg

odtwarzający krążenie w kończynie. Pomost pachowo-

-dwuudowy zastosowano u 6 chorych, natomiast pa-

chowo-podkolanowy jednostronny u 2 pacjentów.

W przypadku przetoki z dwunastnicą miejsce jej dwuwar-

stwowego zszycia oddzielono siecią od pomostu żylnego.

W 4 przypadkach usunięto tylko część zakażonej

protezy aortalno-dwuudowej. Dotyczyło to 2 chorych

z zakażeniem w pachwinie, u których wykonano po-

most pachowo-podkolanowy jednostronny i usunięto

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: