20.01.06r.
Podział niedokrwistości:
1.z niedoboru Fe
2.spowodowane wadliwą gospodarką żelaza
3.aplastyczne i hipoplastyczne
4.hemolityczne
-w zależności od średnicy krwinek czerwonych:
*mikro-, makro-, megaloblastyczne
-od sposobu wybarwiania erytrocytów:
*normo-, niedo-, nadbarwliwe
-w zależności od kształtu erytrocytów
*sierpowatokrwinkowe,sferocytarne, owalocytarne
Najczęstsze przyczyny:
-utrata krwi
-upośledzenie wchłaniania Fe z p.pok
-stany nadmiernego zapotrzebowania na Fe
-niedobór Fe w pożywieniu
Cechy niedokrwistości z niedoboru Fe:
-niski poziom żelaza i ferrytyny w osoczu
-mikrocytoza erytrocytów(WYJĄTEK:niedokrwistość ostra pokrwotoczna)
-obniżone MCV, MCHC, MCH
-zmniejszona liczba erytrocytów w 1ml i zmniejszone stężenie Hb
Niedobór Fe prowadzi do:
-nieefektywnej erytropoezy
-powstawania mikrocytów
-skróconego czasu przeżycia erytrocytów
Mech.powstawania mikrocytów:
Niedobór Fe®brak maksymalnego wysycenia Hb erytroblastów(w warunkach prawidłowych podział erytroblastów kwasochłonnych ustaje w chwili,gdy synteza Hb osiąga maksimum)®podziały komórkowe przebiegają dalej®mikrocyty
Nieefektywna erytropoeza-zwiększony rozpad ertroblastów w szpiku ;przedwcześnie ginie ok. 40% krwinek jądrzastych.Główna przyczyna to zmniejszona aktywnosć oksydazy cytochromowej w erytroblastach
Skrócony czas przeżycia erytrocytów we krwi obwodowej-przyczyna:obniżona aktywność oksydazy cytochromowej
Sposoby kompensacji niedokrwistości z niedoboru Fe:
-hiperwentylacja
-poj. minutowej serca
-stężenia 2,3 DPG w erytrocytach(krzywa dysocjacji w prawo-obniżenie powinowactwa)
-bezposrednio po krwotoku-brak zmian
-po kilku godz.-liczby retikulocytów
-następnie: ilości krwinek białych i płytek
¯stężenia Hb i erytrocytów
¯Ht
pojawiają się erytoblasty we krwi obwodowej
Największe zmiany występują między 3 a 6 dniem po krwotoku:
-w preparacie:anizocytoza(różne kształty i wielkość)z przewagą makrocytów(retikulocyty są makrocytami)
-wszpiku: odnowa normoblastyczna bez zahamowania dojrzewania
-we wczesnym okresie brak objawów(żelazo czerpane z zapasów podtrzymuje syntezę Hb-„anaemia sine anaemia”
-wyczerpanie zapasów Fe ujawnia się niedokrwistoscią niedobarwliwą mikrocytarną
-obniżenie MCHC(wsk. Ten obrazuje stopień anemii) MCH i MCV
-w preparatach:niedobarwliwość i mikrocytoza
-w szpiku:zahamowanie dojrzewania erytroblastów)
-przyczyna nieznana
-pojawia się najczęściej w wieku 30-50 lat;przważnie u kobiet
-bliski związek z nidokrwistością Addisona-Biermera:podobne obj.(zanik bł śluz.żoł, bezsocznośc),członkowie tej samej rodziny zapadają na niedokrwistość samoistną z niedoboru Fe lub na chorobe Addisona-Biermera
-zmiany ilościowe i jakościowe we krwi obwodowej i szpiku takie same jak w niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej!
-próba obciążeniowa żelazem-niewielkie wchłanianie w p.pok(pozwala zróżnicować z niedokrwistoscią pokrwotoczną)
Niedokrwistości spowodowane chorobami p.pok.
*choroby p.pok. powodujące utratę krwi:
-ch.wrzodowa żoł i 12-stnicy
-żylaki przełyku
-nowotwory
*jednostronna dieta lub niewłaściwy skład pokarmów,utrudnione wchłanianie Fe(niski poziom P, kw.organicznych i aminokwasów )
*ch.przebiegające z szybkim pasażem pokarmów przez jelito
-anatomiczne zmiany p.pok(całkowite lub częściowe wycięcie żoł, zespolenie żoł-jelitowe)
-występują postaci mieszane mikro-i makrocytarne,jednoczesny niedobór Fe ,wit.B 12 i kw.foliowego
*choroby pasożytnicze p.pok, np.zakażenie tęgoryjcem 12-stnicy
A)pozorna(rzekoma)-rzekomy spadekHb, Ht i erytrocytów spowodowany wzrostem objętości osocza(wzrost o ok. 1 litr)
B)prawdziwa-przyczyną jest wzrost zapotrzebowania na Fe i kw.foliowy
-niedobarwliwa,mikrocytarna(brak Fe)
-niedobarwliwa,makrocytarna(brak Fe i kw. foliowego)
Niedokrwistosci z zab.w wykorzystywaniu Fe-n.syderoblastyczne
-upśledzona synteza hemu mimo wystarczajacej ilosci Fe w ustroju
Patogeneza:
-niedobór fosforanu pirydoksalu lub zab. przemiany pirydoksyny w aktywną formę
-uszkodzenie mitochondriów przeładowanych żelazem prowadzi do obniżenia aktywności enzymów bioracych udział w syntezie porfiryn
-zatrucie ołowiem
-mutacje somatyczne prowadzące do nieprawidłowej syntezy hemu
Podział kliniczny n.syderoblastycznych:
A)wrodzone(gen.uwarunkowane)
B)nabyte:-samoistne
-wtórne
Wrodzone:
-występują przeważnie u dzieci
-może być cechą autosomalną lub sprzężoną z płcią
-w niektórych przypadkach leczenie wit.B6 jest skuteczne,w innych nie daje pozytywnych rezultatów(niejednolita patogeneza)
Samoistne:
-najcześciej po 50 r.ż.
-leczenie wit.B6 tylko w niektórych przypadkach jest pozytywne
-rozpoznanie:bad.hematologiczne,brak ustalonej przyczyny
Wtórne:
-najczestsze przyczyny:-leki hamujące syntezę fosforanu pirydoksalu(izoniazyd,cykloseryna)
-zatrucia Pb
Objawy n.syderoblastycznych:
-powstawanie syderoblastów:nagromadzenie w erytrocytach Fe,Cu,kopro-i protoporfiryn)
-¯Ht, Hb, erytrocyty
-¯MCV, MCHC, MCH
UWAGA:obecność syderoblastów w szpiku nie zawsze upoważnia do rozpoznania n.syderoblastycznej
Syderoblasty występują:
-u zdrowych(ilosć Fe w pojedynczym erytroblaście nie przekracza 4 (?)
-u chorych na n.hemolityczne, talasemie, n.aplastyczne
-u chorych po przetoczeniach krwi
-u chorych na hemochromatozę
Ad.3
-¯ilości Hb, we krwi obwodowej występują megalocyty, w szpiku megaloblasty
Przyczyna powstawania megaloblastów:
-zaburzenia syntezy kw.nukleinowych
-brak wit. B12(cyjanokobalamina)
-brak kw.foliowego
Zaburzenia syntezy kw.nukleinowych uposledzają powstawanie innych komórek
Wit. B12(cyjanokobalamina)
-jedyne żródło w przyrodzie-mikrobiologiczna synteza
-dzienne zapotrzebowaniedorosłego-3mg
-nadwyżka jest magazynowana w wątrobie
-zapasy dorosłego 2-3mg;ilosć ta starcza na 2-4lata
-wit. B12 w żoł. łączy się z wew.czynnikiem przeciwanemicznym(IF)-wydzielany przez kom. okładzinowe żoł.
-wchłanianie wit.B12 z kompleksu w dalszym odcinku j.krętego
-we krwi wit.B12 jest transportowana przez transkobalamine
Przyczyny n.megaloblastycznej z niedoboru wit.B12:
-choroba Addisona-Biermera
-brak w pożywieniu(np.wegetarianie)
-zabiegi operacyjne:resekcja żoł., zespolenie żoł.-jelitowe(wcześniej występują objawy n. z niedoboru Fe)
-zarażenie bruzdogłwcem szerokim
Choroba Addisona-Biermera(niedokrwistość złośliwa)
-triada obj.:zaburzenia ukł.krwiotwórczego, pokarmowego, nerwowego
-podłoże autoimunnologiczne
*przeciwciała:-Typ I-blokujące;nie dopuszczaja do tworzenia się kompleksów IF z wit.B12
-Typ II-wiążące wolny czynnik IF i/ lub kompleks IF+wit.B!@
-PCA-przeciw kom.okładzinowyn
Zab.ukł.pok.
-zanikowy nieżyt błony śluz.żoł
-bezsoczność
-brak IF®brak wchłaniania wit.B12
-zwyrodnienie aksonów nerwowych powrózków tylnych i bocznych rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych(zab.syntezy RNA)
-znacznie¯Ht, Hb, liczba erytrocytów
-MCV, MCH
-prawidłowe lub ¯MCHC
-w preparatach:makro- i megalocyty(zmienne kształty-owalocyty,poikilocytoza)
-leukocyty:dolna granica normy lub poniżej,względna limfocytoza, bezwzględna granulocytopenia;granulocyty z nadmierną liczbą płatów
-małopłytkowość
-rzadko spotykana postać
-niejasna patogeneza(czasami stwierdza się obecność grasiczaka, powiekszenie śledziony)
-może występować w każdym wieku
-przebieg ostry lub przewlekły
Zmiany hematologiczne w n.aplastycznej:
-znamiennie obniżony poziom Ht, Hb, krwinek czerwonych
-prawidłowe!!!MCV, MCH, MCHC
-poziom Fe w osoczu wysoki
-prawidłwa ilość leukocytów,prawidłowy wzór odsetkowy
-prawidłowa ilość płytek
Krótkotrwała,przemijająca aplazja ukł.czerwonokrwinkowego może wystąpić w przebiegu chorób zakaźnych.
Niewydolność szpiku-zanik utkania szpikowego
Czynniki uszkadzające szpik:
-promieniowanie
-związki chem.:benzen, organiczne związki arsenu, związki owadobójcze, leki cytostatyczne, p-padaczkowe, związki złota,sulfonamidy
U niektórych nie można się doszukać przyczyn-zanik samoistny
Objawy zaniku szpiku:
-zazwyczaj początek choroby skryty(osłabienie,bladość,skłonność do zakażeń)
-objawy skazy krwotocznej(krwawienia z nosa, z dziąseł, wybroczyny, since)
Uszkodzenie wszystkich układów powoduje:
-głęboką niedokrwistość(prawidłowe MCH, MCV, MCHC)
-leukopenię
*trudno pobrać szpik
Choroba Fanconiego-wrodzona hipoplazja szpiku:
-gł. u dzieci
-zanik szpiku
-karłowatość
-opóźniony rozwój umysłowy
-niedorozwój płuc
A)wywołane przez czynniki wewnątrzkrwinkowe:
-wrodzona sferocytowa
-wrodzona niesferocytowa
-wrodzona owalocytoza
-hemoglobinopatie
-nocna napadowa hemoglobinuria
-noworodków
-autoimmunologiczne
-spowodowane wysokim mianem zimnych p-ciał
-wywołane dziłaniem leków
-napadowa hemoglobinuria z zimna
-wywołana przez czynniki mechaniczne
-przez infekcje
-defekt enzymatyczny erytrocytów,który ujawnia się w postaci choroby gdy zadziałają pewne czynniki zew.(np.spżycie niektórych jarzyn-bób, owoców, ,niektóre leki); wywołują one gwałtowną hemolizę u osób będących nosicielami patologicznego genu dla dehydrogenazy glukozo-fosforanowej w erytrocytach
Cechy niedokrwistości hemolitycznych:
-skrócony czas życia erytrocytów
-powiększenie śledziony
-Ht, Hb, erytrocyty przeważnie obniżone
-MCH, MCHC, MCV-prawidłowe
-w preparacie:sferocyty,retikulocyty
patrykgla