Chirurgia-z grec. cheir-ręka, ergon-czyn, działanie. Jest to gałąź medycyny, zajmująca się leczeniem chorób sposobami mechanicznymi, głównie operacyjnymi. Dzieli się na wiele działów i specjalności nazywanych w zależności od okolicy ciała narządów, którymi się zajmuje lub celów jakie sobie stawia.
Podział chirurgii: ogólna, urazowa (traumatologia), neurochirurgia, urologia, kardiochirurgia, ortopedia i chirurgia narządu ruchu, plastyczna, brzuszna, klatki piersiowej.
Wskazania operacyjne:
-względne- proponowana operacja stanowi jedną z możliwości leczenia
-bezwzględne-operacja może przynieść wyleczenie lub zachowanie życia
-wybiórcze-występuje wtedy, gdy choroba nie stwarza bezpośredniego zagrożenia, a operację można zaplanować w terminie dogodnym dla chorego
-pilne-oznaczają, że w celu uniknięcia ciężkich powikłań operację należy wykonać w okresie kilku najbliższych dni
-nagłe-występują, gdy operację trzeba wykonać natychmiast.
Dojścia operacyjne: do każdego punktu ciała ludzkiego istnieją opracowane dojścia operacyjne: do wszystkich narządów i jam ciała, do wszystkich okolic czaszki, do wszystkich tętnic i żył, do każdego miejsca w obrębie kości.
Mianownictwo metod leczenia chirurgicznego:
Amputacja- jest prostym zabiegiem, jednak wymaga zaopatrzenia nerwów i naczyń krwionośnych, a także starannego uformowania skóry i mięśni.
Wycięcie narządu (ECTONIA):
-gastroektonia (wycięcie żołądka),
-kolektonia (wyc. okrężnicy),
-hemikolektonia (wyc. połowy okrężnicy),
-splenektomia (wyc. śledziony),
-cholecystektomia (wyc. pęcherzyka żółciowego),
-tyroidektomia (wyc. tarczycy).
Resekcja- oznacza wycięcie pewnego odcinka narządu i zszycie pozostałych części.
Przecięcie- określane jest przez dodanie do nazwy przecinanego narządu końcówki „tania”.
Połączenie- anastomosis + gastrojejunoanastomosis (połączenie żołądka z jelitem).
Udrożnienie- w przypadku usunięcia kamienia z przewodu żółciowego lub kamienia z moczowodu.
Plastyka- odpowiednie ukształtowanie tkanek.
Zamknięcie nieprawidłowych otworów np. w przedziurawieniu wrzodu żołądka, wadach serca.
Poszerzenie (dilatatio)- poszerzenie chorobowo zwężonych otworów w sercu lub przewodzie pokarmowym.
Przeszczepienie tkanek i narządów- wszczepienie protez z materiałów nieorganicznych: endoprotezy stawów biodrowych, protezy przełyku, zastawki serca.
Incidentaloma- to przypadkowo znalezione zmiany.
Organizacja opieki chirurgicznej w Polsce:
- oddział chirurgiczny ZOZ wraz z poradnią chirurg. i blokiem operacyjnym,
- oddział chir. Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego wraz z przychodnią chirurg. mogącą mieć kilka poradni,
- oddział chir. wraz z przychodnią odpowiedniej kliniki lub Instytutu Regionalnej Akademii Medycznej,
- Instytut Chirurgii Akademii Medycznej będący siedzibą specjalisty krajowego ds. chirurgii.
Zadania poszczególnych jednostek organizacyjnych: działania profilaktyczne, leczniczo-pielęgnacyjne i rehabilitacyjne, działania wychowawczo-dydaktyczne, koordynacja i konsultacja, kontrola i ocena postępowania chirurgicznego.
Cechy współczesnej chirurgii:
-świadoma zgoda pacjenta na zabieg operacyjny- oznacza, że pacjent dopiero po uzyskaniu wyczerpującej informacji o korzyściach i ryzyku związanym z określoną operacją wyraża zgodę bądź nie na dany zabieg.
-dbałość o jakość życia pacjenta po operacji- jakość życia jest dobra, jeśli pozwala człowiekowi na prowadzenie użytecznego trybu życia i realizację jego celów.
T: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Fizjologia gosp. wodnej ustroju:
rozmieszczenie wody, fizjologiczne źródła wody, fizjologiczna utrata wody.
Rozmieszczenie wody w ustroju:
-pozakomórkowa przestrzeń wodna stanowi ok. 20% masy ciała,
-woda śródmiąższowa 13%,
-woda śródnaczyniowa Cosonel 5%.
Kryteria oceny utraty wody ustrojowej:
1. Objawy kliniczne: uczucie pragnienia, suchość i napięcie skóry, napięcie gałek ocznych, wypełnienie żył żyjących, wielkość diurezy, ciśnienie tętnicze krwi, częstotliwość tętna, wysokość ośrodkowego ciśnienia żylnego OCŻ.
2. Wynik badań biochemicznych: hematokryt, podwyższony poziom sodu w surowicy krwi (Na 135-145 mmol/…)
Przetaczanie płynów:
-planowa operacja- 1 doba bez płynu (2500ml),
-ostre zachorowania od 2 dni- operacja,
-zapis ilości płynów podawanych i traconych (500ml),
-kontrola ilości moczu,
-bilans wodny.
Gospodarka elektrolitowa.
Elektrolity to substancje dysocjujące w wodzie na składniki, z których powstaje ładunek dodatni i ujemny. Elektrolity znajdują się w płynie wewnątrz i zewnątrz komórkowym. Śród komórkowo przeważają K, Mg. Pozakomórkowo- Na, chlorki, wodorowęglany.
W stanie zdrowia utrzymanie stężenia Na i K oraz ilości H2O w granicach normy zależy od czynności nerek. Nerki wydzielają stężony lub rozcieńczony mocz zależnie od potrzeby, co pozwala zapewnić stałość środowiska wewnętrznego, czyli homeostazę.
Podstawą zapobiegania i leczenia zaburzeń elektrolitowych jest prowadzenie karty bilansu wodno-elektrolitowego oraz laboratoryjne oznaczenie stężeń elektrolitów w surowicy krwi.
Normy stężeń elektrolitów w surowicy krwi:
Na 135-145 mmol/l
K 3,5- 5 mmol/l
SÓD- zapewnia ciśnienie osmotyczne i osmolarność osocza, współdziała w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej i wodnej ustroju, odgrywa rolę w przewodnictwie nerwowym, czynności mięśni i wydzielania gruczołów. Na spożyty doustnie wchłania się w jelicie cienkim.
POTAS- jest niezbędny do metabolizmu komórki, a szczególnie do czynności mięśni szkieletowych, gładkich i mięśni serca.
Na i K dostarczone są organizmowi w postaci chlorków potasu w ilości około 3-6 g/dobę, a Na ok. 10 g/dobę.
Zaburzenia gospodarki sodowej ustroju.
Hiponatremia- zmniejszenie ilości Na w surowicy krwi poniżej 135 mmol/l wskazuje na nadmiar wolnej wody w ustroju.
Przyczyny:
-zbyt duża podaż płynów bez sodowych np. 5% glukozy,
-utrata Na z wymiotami, biegunką na wskutek odsysania treści żołądkowej,
-zapalenie otrzewnej, trzustki, niedrożność jelit, wodobrzusze, oparzenia,
-nadmiar środków moczopędnych.
Zapobieganie i leczenie: podawanie płynów z zawartością Na np. 0,9% NaCl.
Hipernatremia- nadmiar sodu w surowicy krwi powyżej 145 mmol/l.
-zwiększona utrata wody,
-przedawkowanie leków moczopędnych,
-niedostateczna podaż płynów w stosunku do zapotrzebowania.
Zapobieganie i leczenie: podawanie izotonicznego roztworu glukozy.
Zaburzenia gospodarki potasowej ustroju.
Hipokalemia- niedobór potasu w ustroju.
Przyczyny: nadmierna utrata jonów przez nerki lub przewód pokarmowy po ciężkich operacjach, urazach, chorobach przewodu pokarmowego, przetokach, oparzeniach, zakażeniach.
Objawy: osłabienie mięśniowe, senność, duszność, osłabienie tętna i tonów serca, zaburzenia rytmu serca.
Zapobieganie i leczenie: podawanie preparatów K.
Hiperkalemia- podwyższenie stężenia potasu w surowicy krwi.
-uszkodzenie komórek wskutek urazów miażdżycowych, oparzenia,
-przedawkowanie potasu,
-niewydolność nerek.
Objawy: porażenie mięśni, zaburzenia rytmu serca.
Zapobieganie i leczenie: podawanie preparatów zmniejszających ilość K we krwi np. Glukanian wapnia w ilości 20-100 ml.
10% roztworu dożylnie powoli 500 ml,
20% glukozy +30-40j. insuliny krystalicznej dożylnie powoli,
hemiodializa.
T: Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej.
Równowaga kwasowo-zasadowa:
- organizm produkuje substancje o charakterze kwasowym i zasadowym, które są wynikiem przemian metabolicznych w nim zachodzących,
- w czasie wysiłku fizycznego oraz stanów chorobowych produkcja tych substancji zwiększa się. Pomimo tego organizm utrzymuje na stałym poziomie stosunek ilości kwasów do zasad, co wyraża się stałym chemicznym odczynem płynów komórkowych i pozakomórkowych pH =7,4 (7,35-7,45).
- stan równowagi jest utrzymywany przez działanie substancji buforujących (kwas węglowy, fosforany, białczany, hemoglobina krwi) oraz narządów buforowych, czyli nerek i płuc.
Stosunek wodorowęglanów do kwasu węglowego HCO3 i H2CO3 w warunkach prawidłowych wynosi 20:1. Jeśli stosunek ten zmienia się, pociąga to za sobą zmiany pH krwi. pH= 6,8/8,0-śmierć!!!
Kontrola stanu równowagi kwasowo-zasadowej:
-pomiar pH,
-określenie stężenia wodorowęglanów,
-pomiar ciśnienia cząsteczkowego (CO2, O2),
-pomiar nadmiaru lub niedoboru zasad (BE).
Prawidłowe wartości gazometrii krwi tętniczej:
1.pH 7,35-7,45
PCO2 35-45mmHg (4,67-6,00 kPa)
HCO3 22-26 mmol/l
BE (zasób zasad) 2,5 mEg/l
2. SaO2 95-99%
PO2 80-100 mmHg (11,33-13,33 kPa).
Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej:
Kwasica metaboliczna. Przyczyny: niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, przetoka jelitowa, głodzenie, zatrucia.
Objawy: szybki oddech, spadek ciśnienia, tachykardia, zamroczenie.
Leczenie: terapia przyczynowa, środki alkalizujące.
Zasadowica metaboliczna: Przyczyny: obfite wymioty. Objawy: hipokalemia, hiperwentylacja, spadek ciśnienia, duszność, niepokój.
Leczenie: przetaczanie izotonicznego roztworu NaCl i KCl (15%).
Kwasica oddechowa: Przyczyny: niedostateczna wentylacja płucna.
Objawy: zaburzenia oddychania, zamroczenie, pobudzenie, sinica, tachykardia, początkowo wzrost a następnie spadek ciśnienia. Leczenie: poprawa wymiany gazowej w płucach.
Zasadowica oddechowa: Przyczyny: nadmierna wentylacja. Objawy: zamroczenie, tężyczka, niskie pCO2. Leczenie: uspokojenie chorego, zwalczanie bólu, leczenie choroby podstawowej.
T: Żywienie chorych.
Przyczyny i rodzaje niedożywienia:
1.kacheksja (marasmus)- niedobór składników energetycznych.
2.kwashiorkor- niedobór białka.
3.niedożywienie mieszane- niedobór białka i składników energetycznych.
Kacheksja- jest wynikiem niedostatecznego spożywania substancji energetycznych, występuje często w chorobie nowotworowej. W kacheksji dochodzi do utraty tkanki tłuszczowej i białek strukturalnych, natomiast istotne białka trzewne są zachowane.
Kwashiorkor- powstaje przy wystarczającym żywieniu węglowodanowym bez udziału białka. Nazwa ta powstała w krajach tropikalnych, gdzie jednostronne żywienie węglowodanowe prowadzi do chorób i upośledzenia wzrostu dzieci. W tej postaci niedożywienia są zachowane tłuszcze, a istnieją braki białek strukturalnych i trzewnych. Kwashiorkor może wystąpić w nagłych i ciężkich zaburzeniach metabolicznych spowodowanych urazem, infekcją lub oparzeniem.
Mieszane niedożywienie- jest najczęstsze, niedostatek białek i składników energetycznych lub wysoki katabolizm w następstwie urazu czy choroby powoduje zmniejszenie ilości wszystkich rodzajów białek i tkanki tłuszczowej. Niedożywienie to upośledza wiele czynności ustroju, a szczególnie immunologiczne np. odporność na zakażenia.
Fazy zaburzeń metabolicznych będących następstwem zabiegów operacyjnych, urazów i zakażeń:
=Faza kataboliczna:
-w czasie jej trwania najbardziej uderzające są zmiany wywołane przez hormony rdzenia kory nadnerczy,
-w tym okresie ustrój nie może efektywnie wykorzystać endogennych źródeł energii z jednoczesnym oszczędzaniem białka,
-podawanie w tym okresie glukozy i krystalicznych (alfa) L-aminokwasów powoduje zmniejszenie katabolizmu białkowego.
=Wczesna faza anaboliczna:
-po kilku dniach lub tygodniach ustrój przechodzi w fazę anabolizmu zwaną inaczej okresem wycofania się kortykosteroidów,
-charakteryzuje się ona powrotem do dodatniego bilansu azotowego.
=Późna faza anaboliczna:
-związana jest z przyrostem tkanki tłuszczowej, podczas gdy dodatni już uprzednio bilans azotowy wraca do wartości fizjologicznych,
-okres ten kończy się z chwilą osiągnięcia prawidłowej masy ciała.
Żywienie dojelitowe (enteralne)- podawanie substancji odżywczych zgłębnikiem wprowadzanym do przewodu pokarmowego przez usta lub nos lub przez specjalnie wykonywaną przetokę zew. Ten typ żywienia najczęściej jest powszechny u chorych nieprzytomnych lub z urazami twarzoczaszki. Podstawowym warunkiem przydatności metody jest obecność perystaltyki przewodu pokarmowego. Do żywienia dojelitowego używa się płynnych diet kuchennych sporządzonych tuz przed podaniem lub gotowych diet przemysłowych które mogą mieć różny skład w zależności od rodzaju choroby.
Drogi żywienia dojelitowego - doustna, odżywianie przez zgłębnik żołądkowy, odżywianie przez gastrostomię, przez mikrojejunostomie.
Zalety żywienia dojelitowego –zachowuje strukturę i funkcję jelita w dobrym stanie, zapobieganie migracji bakterii jelitowych, pobudza wytwarzanie hormonów jelitowych, zapobiega infekcjom, jest tanie.
Powikłania żywienia dojelitowego- metaboliczne (hiperglikemia, hipernatermia, izotermia), bakteryjne ( biegunki, infekcje bakteryjne), biochemiczne, mechaniczne ( przemieszczanie się zgłębnika, wyciek odżywki do jamy otrzewnej)
Żywienie pozajelitowe- żywienie parenteralne polega na podawaniu substancji odżywczych drogą dożylną. Stosowanie gdy chory nie może lub nie chce przyjmować pokarmów doustnie a żywienie dojelitowe jest niewskazane. Żywienie pozajelitowe opiera się na wlewach stężonych roztworów węglowodanów, aminokwasów, emulsji tłuszczowych uzupełnionych o witaminy i elementy składowe. Ilość i jakość żywienia musi uwzględniać podstawowe zapotrzebowanie energetyczne ustroju, czynnik urazowy (chorobowy), ciepłotę ciała i aktywność chorego.
Wskazania do żywienia pozajelitowego- niewydolny przewód pokarmowy np. rozległa resekcja jelita, ciężkie zapalenie jelita, przetoki jelitowe, przedłużająca się atonia jelit. Nasilone procesy kataboliczne- oparzenia, ostre zapalenie trzustki, ciężkie urazy i operacje, chemio i radioterapia.
Drogi żywienia pozajelitowego –przez żyły obwodowe- można podawać emulsje tłuszczowe, izotoniczne roztwory aminokwasów: S lub 10% glukozę. Przez żyły obwodowe prowadzi się żywienie dożylne wspomagające, przewidziane na okres do kilkunastu dni.
Przez żyły centralne- można stosować całkowite żywienie dożylne przez okres wielu tygodni, podając tą drogą wszystkie składniki odżywcze w zależności od zapotrzebowania indywidualnego choreg. Przez żyłę podobojczykową lub szyjną wprowadza się cewnik do żyły głównej górnej.
Powikłania żywienia pozajelitowego- zakażenie cewnika i posocznica, uszkodzenie techniczne cewnikiem żył, opłucnej i sąsiednich narządów, zakrzepica wokół cewnika, zaburzenia metaboliczne: hiperglikemia, niedobory elektrolitów zaburzenia gospodarki kasowo- zasadowej, zaburzenia osmolarności, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność krążenia.
Ważne zasady: przez żyły obwodowe- roztwory prawie izotoniczne, przez żyły centralne- roztwory stężone, glukoza, emulsje tłuszczowe, aminokwasy- metoda „wszystko w jednym”, jednego pojemnika.
T: RANA- przerwanie ciągłości tk pod wpływem urazu. W ranie wyróżnia się brzegi, ściany, dno. Gdy skóra nad przerwanymi tkankami zostaje za zachowana mówimy o stłuczeniu. Jeśli pod uszkodzonymi powłokami dojdzie do wylewu krwi do tkanek mówimy o krwiaku.
Rodzaje ran:
- w zależności od głębokości rany:
----otarcie/zadrapanie naskórka exaoriatio
----rany powierzchowne vulnus saperficiale
----rany głębokie (vulnus perfundum)
Ranę powikłaną (vulnus complicatum) nazywa się rany głębokie, drążące do jam ciała lub uszkadzające pnie nerwów i naczyń krwionośnych.
-w zależności od rodzaju urazu i kształtu rany zadanej przez ten uraz:
----rana kłuta (v. punctum)
----rana cięta (v. sectum)
----rana szarpana (v. laceratiom)
----rana tłuczona (v. contusum)
i jej odmiana – rana miażdżona (v. conquasatum)
----rana kąsana (v. morsum)
----rana zatruta (v. venenatum)
----rana postrzałowa (v. sclopetarium)
----rana oparzeniowa (v. convultione)
Sposoby gojenia się ran:
- doraźne przez rychłozrost- pierwotnie zaopatrzona rana czysta goi się w krótkim czasie, w procesie gojenia wytwarza się niewielka ilość tkanki łącznej. Czyste rany chirurgiczne oraz świeże rany urazowe goją się przez bezpośrednie zamknięcie wspomagane zazwyczaj przez zastosowanie szwów chirurgicznych.
- opóźnione przez ziarninowanie- ubytek spowodowany przez ranę wypełnia się powoli młodą tkanką (ziarniną). Ziarnina początkowo pokrywa się nabłonkiem, następnie przeistacza się w bliznę lub nierównością jej brzegów- zbliżenie brzegów- jest niemożliwe lub trudne.
- pod strupem
Czynniki opóźniające gojenie się ran:
àczynniki miejscowe- zbyt duża liczba tk martwiczych, wilgotne środowisko rany, krwiaki i grube szwy, zakażenie niedokrwienie tkanek, zimno (<przepływ krwi obniża przemianę tkankowa), niewłaściwe stosowanie miejscowe antybiotyków i środków odkażających.
àczynniki ogólne- niedobór białka, niedobór witamin i elementów składowych, niedokrwistość, utrata krwi, obniżone zapotrzebowanie w tlen, leki p/zapalne, leki cytostatyczne i promienie jonizujące, obniżona odporność (HIV), zaburzenia metaboliczne (cukrzyca).
Leczenie ran:
àpierwsza pomoc przedchirurgiczna- w zależności od rodzaju rany polega na obmyciu skóry wokół jej brzegów środkiem odkażającym założeniu na ranę opatrunku z jałowej gazy przymocowanej przylepcem lub opaską bezwzględnie na to czy w ranie znajduje się tk. Mózgowa czy wypadnięte jelita. W przypadku silnego krwawienia należy zastosować opatrunek uciskowy. Złamanie unieruchomić. Poszkodowany powinien być jak najszybciej przetransportowany do chirurga ponieważ każda rana do 4 godz od jej zadania jeśli niej jest opracowana przez chirurga zostaje raną skażoną.
àzasady chirurgicznego leczenia ran i etapy postępowania – ocena ogólna stanu chorego i podjęcie leczenia zaburzeń ogólnoustrojowych (wstrząs, odwodnienie) zapobiegawcze podanie antybiotyku, postępowanie przeciwtężcowe. Skórę wokół rany obmycie 2% roztworem alkoholowym hibitanu unikać przenikana środka do rany. Usunąć z rany skrzepliny i ciała obce. Starannie przepłukiwać ranę jałowym, fizjologicznym roztworem NaCl. Odchylić brzegi rany w celu zbadania jej zachyłków i kieszeni. Wyciąć wszystkie tkanki martwicze, jeśli zachodzi taka potrzeba wyciąć ściany rany. Szczelnie zszyć otwartą jamę ciała znajdującą się w ranie. Zaopatrzyć naczynia krwionośne, zeszyć napotkane przerwane pnie nerwowe, przecięte ścięgna, tk Miękką, nad zaopatrzonymi pniami naczyniowymi, nerwowymi i ścięgnami. ...
potajemna