Dorota Olczak-Kowalczyk, *Justyna Grudziąż-Sękowska
Interdependence between malocclusion and articulatory disorders – preliminary communication
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoKierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
SummaryAim: In the logopaedic and medical literature, the opinions concerning the interdependence between the occurrence of malocclusion and articularory disorders are inconsistent. The aim of this study is to explain the genesis of simultaneous occurrence of the morphological disorders and defects of pronunciation. This can lead to a discovery of more efficient ways of counteraction to these disorders.Material and methods: A study was performed on 50 patients of a dental ward for children, both with and without malocclusion. The anatomy and motorics of the articulatory organs, as well as the articulation and mispronunciation of the phones has been examined. Occlusal relationships and functioning of the masticatory system has been taken into account. Medical history was gathered before each examination.Results: Speech defects has been observed in 57% patients with malocclusion. Malocclusion has been observed in 68% patients with defect of pronunciation. The analysis of the results of the study allows to explicitly attribute the most important part in the etiopathogenesis of malocclusion and defect of pronunciation to functional disorders of lips and tongue.Conclusions: No direct interdependence has been observed. However, there exist some etiological factors, the simultaneous occurrence of which leads to the development of both malocclusion and defect of pronunciation. Understanding of what these factors are will result in a better cooperation between specialists, shortening of the duration of the treatment and minimization of the risk of relapse after the treatment is over.
Key words: malocclusion, defect of pronunciation, parafunction.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
Wstęp
>Ortodonci i logopedzi od dawna interesowali się fizjologią i morfologią układu stomatognatycznego oraz możliwymi wzajemnymi relacjami między nimi. W literaturze medycznej i logopedycznej można znaleźć sprzeczne opinie na temat współzależności pomiędzy występowaniem wad zgryzu i wad wymowy (1, 2, 3, 4, 5).
>Wyjaśnienie genezy zjawiska równoległego występowania nieprawidłowości morfologicznych i wad wymowy umożliwi skuteczne przeciwdziałanie tym zaburzeniom. Jest to dość złożony problem, który do tej pory nie doczekał się kompleksowego opracowania. Wynika to z różnorodności wad zgryzu i zaburzeń artykulacji oraz z mnogości przyczyn do nich prowadzących. Podstawowym staje się pytanie, czy to czynność warunkuje anatomię, czy jest jej wynikiem. To zagadnienie dzieli badaczy. Wiele przyczyn nakłada się na siebie.
>Bardzo trudno zaprojektować i przeprowadzić badanie, które dałoby statystycznie istotne wyniki. Moja propozycja jest jedynie próbą przeprowadzenia niewielkiego badania oraz logicznego wnioskowania na podstawie jego wyników oraz znalezionej literatury tematu.
>Cele badania są następujące:
>1. zbadanie sprawności obwodowego aparatu artykulacyjnego u 50. 7-8-latków z wadami wymowy i bez nich,
>2. przeprowadzenie artykulacji głosek w ww. grupie,
>3. określenie warunków zgryzowych w ww. grupie,
>4. określenie poziomu sprawności aparatu artykulacyjnego u dzieci z prawidłową wymową i u dzieci z nieprawidłową realizacją głosek,
>5. określenie sprawności aparatu artykulacyjnego u dzieci z normą zgryzową i z wadami zgryzu,
>6. określenie korelacji pomiędzy sprawnością artykulacji głosek a warunkami zgryzowymi,
>7. próba dojścia do przyczyn badanych zaburzeń przez analizę badania i wywiadów logopedyczno-ortodontycznych zebranych od rodziców.
Materiał i metody
>Przeprowadzono badania u 50 pacjentów z wadami zgryzu lub bez nich leczących się w jednej z dziecięcych poradni stomatologicznych na warszawskim Bródnie. Wszyscy uczestnicy badania mieli 7-8 lat. Każde z dzieci było oswojone z dentystą i miało leczenie stomatologiczne w fazie profilaktyki. Wizyty nie wiązały się z dyskomfortem dziecka, które było poinformowane o wyjątkowo innym celu wizyty.
>U wszystkich dzieci zbadano anatomię i motorykę narządu artykulacyjnego oraz zniekształcane głoski. Oceniono warunki zgryzowe oraz czynność narządu żucia – tor oddychania, sposób połykania i żucie. Wszystkie badania poprzedziło zebranie wywiadu od opiekuna dziecka. Każda z części badania miała swój niezależny formularz.
>W badaniu pominięto ważne elementy badania logopedycznego, takie jak orientacyjne badanie słuchu, słuchu fonemowego, kinestezji artykulacyjnej, rozumienia mowy, mowy ekspresywnej, płynności i prozodii mowy, fonacji. Uznano, iż informacje uzyskane z powyższych badań nie będą pomocne w uzyskaniu odpowiedzi na zadania sformułowane w celach pracy.
Wywiad logopedyczno-ortodontyczny
>Formularz wywiadu wypełniała osoba wykonująca badanie, która mogła rodzicom udzielić wyczerpujących odpowiedzi, dotyczących pytań. Pozwoliło to także na jasne i klarowne uzupełnienie rubryk, pozwalające na szybką analizę porównawczą z badaniem dziecka oraz z wywiadami innych dzieci.
>Karta szczegółowo obejmowała zagadnienia związane z przebiegiem ciąży, porodem i okresem okołoporodowym, przebiegiem okresu niemowlęcego, poniemowlęcego, przedszkolnego, a także wywiad rodzinny.
Badanie anatomii narządu mowy i czynności współwystępujących
>W czasie badania morfologii narządu artykulacyjnego zwrócono uwagę na budowę i ułożenie warg, budowę języka, wędzidełko języka, budowę podniebienia twardego i miękkiego oraz stan migdałków podniebiennych.
>Zbadano także oddychanie w spoczynku, oddychanie podczas mowy, sposób połykania, sposób odgryzania, a także sposób żucia.
>Oprócz obserwacji czynności, które dziecko wykonywało na polecenie, starano się zwrócić uwagę na ich spontaniczny, nawykowy przebieg.
Badanie sprawności narządów artykulacyjnych
>W tym etapie zbadano sprawność obwodowego aparatu artykulacyjnego. Dziecko naśladowało ruchy warg i języka wykonywane przez badającego, bez kontroli wzrokowej w lustrze, według karty badania motoryki artykulacyjnej. Poszczególne układy demonstrowane były pojedynczo (wzór (r) wykonanie przez dziecko). Za wykonanie każdego układu dziecko otrzymywało 1 punkt. Wyniki rejestrowano w karcie badania motoryki artykulacyjnej i tabeli wyników. Maksymalnie dziecko uzyskać mogło 12 punktów za sprawność warg i 12 za sprawność języka. Wyznaczono 2 grupy sprawności artykulatorów oddzielnie dla warg i języka. Narządami sprawnymi określano wargi lub język, kiedy dziecko wykonywało przynajmniej sześć ćwiczeń narządu. Poniżej tej wartości narządy określano jako niesprawne.
Badanie artykulacji głosek
>Badanie przeprowadzono według obrazkowego kwestionariusza badania mowy Grażyny Billewicz i Brygidy Zioło (6). Obejmował on wszystkie grupy spółgłosek i samogłoski występujące w języku polskim. W karcie mowy wskazano głoski wymawiane nieprawidłowo, określono również ich sposób wymowy.
Ocena warunków zgryzowych
>W badaniu ortodontycznym skupiono się na badaniu zewnątrzustnym, badaniu zwarcia łuków zębowych oraz na badaniu czynnościowym.
>Badanie zewnątrzustne obejmowało badanie symetrii twarzy oraz stosunek układu warg i bródki względem siebie i względem profilu twarzy. Oceniono zwarcie łuków zębowych względem trzech płaszczyzn przestrzennych. Badania czynnościowe polegały na przeprowadzeniu badania odwodzenia i przywodzenia żuchwy, badania wysuwania i cofania żuchwy, badania ruchów bocznych żuchwy, badania szpary spoczynkowej a także testów czynnościowych.
>Postawiono rozpoznania ortodontyczne wad zgryzu i nieprawidłowości zębowych według Orlik-Grzybowskiej.
Wyniki badań
>Wyniki badania zostały zestawione w tabeli wyników. Umieszczono w niej tylko okoliczności, które ujawniły się u badanych dzieci.
Wyniki badań sprawności obwodowego aparatu artykulacyjnego w zakresie sprawności warg i języka
>Średni poziom sprawności języka w badanej grupie wyniósł 8,58. Dziewiętnaścioro dzieci (38%) miało poziom sprawności tego narządu oznaczony jako niesprawny, zaś trzydzieścioro jeden (62%) jako sprawny.
>Średni poziom sprawności warg wyniósł 9,82. Dziewięcioro dzieci (18%) miało niesprawne wargi. U czterdziestu jeden badanych (82%) wargi uznane zostały za sprawne.
>Pięcioro badanych dzieci (10%) miało zarówno niesprawne wargi jak i język. Oba te narządy artykulacyjne były sprawne u dwudziestu siedmiu badanych (54%).
Wyniki badania artykulacji
>Wady wymowy wystąpiły u dziewiętnaściorga badanych dzieci (38%).
>Najczęściej zaburzonymi głoskami była grupa głosek przedniojęzykowo – zębowych. S,z,c,dz błędnie artykułowało 10 dzieci, t, d, n – 6 osób, s, z, c, dz, t, d, n – 5.
>Kolejną wadliwie realizowaną grupą była grupa głosek wargowych: p, b – 6 błędnych realizacji, m – 5, p, b, m – 5.
>Następną wadliwie artykułowaną grupą przez 6 osób były spółgłoski wargowo-zębowe v, f.
>Głoski przedniojęzykowo – dziąsłowe także często były wadliwie artykułowane. Sz, z, cz, dż wymawiane niepoprawnie były przez 5 dzieci, l – 3, r – 7, sz, ż, cz, dż, r, l – 1, r, l – 2.
>Wadliwa realizacja głosek środkowo – językowych ograniczała się do ś, ź, ć, dź i występowała u pięciorga badanych dzieci.
>U pojedynczych dzieci wystąpiły błędne realizacje więcej niż jednej grupy głosek.
>Najczęstszymi sposobami błędnej artykulacji głosek były: dorsalność, lateralność, dysdentalizacja, międzyzębowość.
Wyniki oceny warunków zgryzowych
>Wady zgryzu zdiagnozowano u dwudziestu trzech osób badanych (46%). Zaburzenia obejmowały:
>– 13 wad z grupy tyłozgryzów (8 tyłozgryzów całkowitych, 5 tyłozgryzów częściowych),
>– 6 wad z grupy zgryzów otwartych (4 zgryzy otwarte częściowe przednie, 2 zgryzy otwarte całkowite),
>– 3 wady z grupy przodozgryzów (2 przodozgryzy całkowite, 1 przodozgryz częściowy),
>– 1 wada z grupy zgryzów krzyżowych (zgryz krzyżowy całkowity),
>– 1 wada z grupy zgryzów przewieszonych (zgryz przewieszony jednostronny),
>– 3 przypadki nieprawidłowości zębowych.
>Czworo dzieci miało zaburzenia dwupłaszczyznowe – obejmujące dwie współistniejące wady zgryzu.
>Czworo dzieci z zaburzeniami dwupłaszczyznowymi miało:
>– zgryz otwarty częściowy przedni, tyłozgryz całkowity,
>– zgryz otwarty częściowy przedni, tyłozgryz częściowy,
>– przodozgryz całkowity, zgryz krzyżowy całkowity,
>– tyłozgryz całkowity, zgryz przewieszony jednostronny.
Ocena sprawności aparatu artykulacyjnego u dzieci z prawidłową wymową oraz u dzieci z nieprawidłową realizacją głosek
>Z wykonanych obliczeń statystycznych wynika, że wady wymowy wystąpiły u 9 osób z obniżoną sprawnością języka, 3 osób z obniżoną sprawnością warg oraz 5 osób z obniżoną sprawnością obu tych narządów.
>Wad wymowy nie stwierdzono u 5 osób z obniżoną sprawnością języka i u 1 osoby z obniżoną sprawnością warg.
>Wady wymowy wystąpiły u 2 osób z prawidłową sprawnością języka i warg.
>Wady wymowy objęły ogółem 19 osób, co stanowi 38% badanej populacji.
>Analiza wyników badania pozwala stwierdzić, iż z obniżoną sprawnością języka korelują nieprawidłowości w artykulacji głosek:
>– p, b, m – 2 osoby, u których wystąpiło także obniżenie sprawności warg,
>– p, b – 1 osoba, u której wystąpiło także obniżenie sprawności warg,
>– v, f – 2 osoby, z których u 1 wystąpiło obniżenie sprawności warg,
>– s, z, c, dz – 8 osób, z których u 5 wystąpiło obniżenie sprawności warg,
>– t, d, n – 5 osób, z których u wszystkich wystąpiło obniżenie sprawności warg,
>– sz, ż, cz, dż – 4 osoby, z których u jednej wystąpiło obniżenie sprawności warg,
>– r – 6 osób,
>– l – 2 osoby,
>– ś, ź, ć, dź – 4 osoby, z których u 1 wystąpiła obniżona sprawność warg.
>Z powyższych wyników wyciągnąć można wniosek, że obniżona sprawność języka może predysponować do zaburzeń artykulacji s, z, c, dz, sz, ż, cz, dż, r, l, ś, ź, ć, dź. Nie można wyciągnąć takich wniosków w stosunku do innych głosek, ponieważ poza obniżeniem sprawności języka wystąpiło także obniżenie sprawności warg. Znając jednak mechanizm artykulacji głosek t, d, n można podkreślić taką zależność.
>Z obniżoną sprawnością warg korelują następujące nieprawidłowości w artykulacji głosek:
>– p, b, m – 4 osoby, z których u 1 wystąpiło także obniżenie sprawności języka,
>– p, b – 1 osoba, u której wystąpiło także obniżenie sprawności języka,
>– v, f – 3 osoby, z których u 1 wystąpiło także obniżenie sprawności języka,
>– s, z, c, dz – 6 osób, z których u 5 wystąpiło także obniżenie sprawności języka,
>– t, d, n – 5 osób, z których u wszystkich wystąpiło obniżenie sprawności języka,
>– sz, ż, cz, dż – 1 osoba, u której wystąpiło obniżenie sprawności języka,
>– ś, ź, ć, dź – 1 osoba, u której wystąpiło obniżenie sprawności języka.
>Z podanych wyników można wysnuć wniosek, że obniżona sprawność warg może wpływać na wadliwą artykulacją głosek p, b, m, v, f, ewentualnie głosek s, z, c, dz.
>U osób z prawidłową sprawnością narządów artykulacyjnych wystąpiły zaburzenia realizacji następujących głosek:
>– s, z, c, dz – 1 osoba,
>– sz, ż, cz, dż – 1 osoba,
>– r – 1 osoba,
>– l – 1 osoba,
>– ś, ź, ć, dź – 1 osoba.
>W związku z niewielką liczbą wadliwych realizacji głosek przy prawidłowej sprawności języka i warg, stwierdzić można, iż sprawność narządów artykulacyjnych ma wpływ na wymowę głosek.
Ocena sprawności aparatu artykulacyjnego u dzieci z normą zgryzową oraz z wadami zgryzu
>Analiza statystyczna wyników badań doprowadziła do wyciągnięcia następujących wniosków.
>Wady zgryzu wystąpiły u 4 osób z obniżoną sprawnością języka oraz 5 osób z obniżoną sprawnością obu tych narządów.
>Wady zgryzu nie wystąpiły u 10 osób z obniżoną sprawnością języka. Nie stwierdzono, aby brak wad zgryzu korelował z obniżoną sprawnością warg.
>Wady zgryzu stwierdzono u 10 osób z prawidłową sprawnością narządów artykulacyjnych.
>Można odnaleźć następujące korelacje między wadami zgryzu a obniżoną sprawnością języka:
>– tyłozgryzy – 4 osoby, z których u 2 wystąpiła także obniżona sprawność warg,
>– przodozgryzy – 1 osoba,
>– zgryzy otwarte – 6 osób, z których u 5 wystąpiła także obniżona sprawność warg,
>– zgryzy przewieszone – 1 osoba.
>Zaobserwowano związek między występowaniem tyłozgryzów, przodozgryzów oraz zgryzów przewieszonych, a obniżoną sprawnością języka.
>Między wadami zgryzu a obniżoną sprawnością warg wystąpiły następujące związki:
>– tyłozgryzy – 6 osób, z których u 2 wystąpiła także obniżona sprawność języka,
>– zgryzy otwarte – 5 osób, z których wszystkie miały także obniżoną sprawność języka,
>Jednoznaczny, pozytywny związek wystąpił tylko w przypadku wad z grupy tyłozgryzów i obniżonej sprawności języka. Znając jednak anatomię zgryzów otwartych nie można przeoczyć związku hipotonii warg z etiopatogenezą tej grupy wad zgryzów.
>Następujące wady zgryzu wystąpiły u osób z prawidłową sprawnością narządów artykulacyjnych:
>– tyłozgryzy – 5 osób,
>– przodozgryzy – 2 osoby,
>– zgryzy krzyżowe – 1 osoba,
>– nieprawidłowości zębowe – 3 osoby.
>Niewielka liczba osób z wadami zgryzu wśród osób z prawidłową sprawnością narządów artykulacyjnych świadczyć może o związku między występowaniem wad zgryzu a obniżoną sprawnością języka i warg.
Ocena korelacji pomiędzy błędnymi realizacjami głosek a warunkami zgryzowymi
>Wady wymowy wystąpiły u 13 (57%) osób z wadami zgryzu (23 osoby). Wady zgryzu wystąpiły u 13 (68%) osób z wadami wymowy (19 osób).
>U dzieci bez wad zgryzu (27 osób) stwierdzono wady wymowy w 6 przypadkach, co stanowiło 22% dzieci bez zaburzeń zgryzowych.
>U 13 osób z wadami z grupy tyłozgryzów 7 osób miało wady wymowy. Najczęściej wadliwie realizowane były głoski:
>– p, b, s, z, c, dz – każda w 6 przypadkach (46% osób z tą wadą zgryzu),
>– m – w 5 przypadkach (38% tej grupy),
>– v, f – każda w 4 przypadkach (31% tej grupy),
>– t, d, n – każda w 2 przypadkach (15% tej grupy),
>– sz, ż, cz, dż, ś, ź, ć, dź – każda w 1 przypadku (8% tej grupy).
>U wszystkich (6) osób z wadami z grupy zgryzów otwartych stwierdzono wady wymowy. Oto wadliwie artykułowane głoski:
>– t, d, n – każda w 6 przypadkach (100% dzieci z tą wadą zgryzu),
>– s, z, c, dz – każda w 5 przypadkach (83% tej grupy),
>– p, b, sz, ż, cz, dż – każda w 2 przypadkach (33% tej grupy),
>– m, v, f – każda w 1 przypadku (17% tej grupy).
>Wszystkie osoby z wadami zgryzu z grupy przodozgryzów (3 osoby) miały wady wymowy. Wadliwie realizowane były następujące głoski:
>– sz, ż, cz, dż, r – każda w 2 przypadkach (66% osób z tą wadą zgryzu),
>– s, z, c, dz, ś, ź, ć, dź – każda w 1 przypadku (33% tej grupy).
>Jedna osoba ze zgryzem przewieszonym wadliwie wymawiała głoski p, b, m, v, f, s, z, c, dz.
>Dziecko ze zgryzem krzyżowym źle realizowało tylko dwie głoski r, l.
>U osób bez wad zgryzu (27 osób) zaburzenia artykulacji wystąpiły u 6 osób i dotyczyły następujących głosek:
>– r – w 5 przypadkach (19% osób bez wady zgryzu),
>– l, ś, ź, ć, dź – każda w 2 przypadkach (9% tej grupy),
>– s, z, c, dz, sz, ż, cz, dż – każda w 1 przypadku (5% tej grupy).
Ocena korelacji zaburzeń artykulacji i zaburzeń zgryzowych oraz wyników wywiadów zebranych od rodziców, badań anatomii i czynności
>Ocena pozytywnych korelacji pomiędzy wadami artykulacji i zgryzu oraz wyników wywiadów zebranych od rodziców, badań anatomii i czynności narządu mowy jest próbą ustalenia przyczyn wad wymowy i zgryzu. Aby wyodrębnić te zależności na potrzeby tego badania ustalono, iż trzy lub więcej pokrywające korelacje są już znaczące.
>Główną korelację wywiadu i badania anatomii stanowiły niedomknięte wargi w badaniu dziecka z urodzeniem przez cięcie cesarskie, obciążonym okresem okołoporodowym, ssaniem smoczka powyżej 2 r.ż., ssaniem parafunkcyjnym, karmieniem butelką w niemowlęctwie, przedwczesną utratą zębów mlecznych oraz wadami zgryzu w rodzinie.
>W badaniu zależności między wywiadem a czynnością narządów artykulacyjnych także znacząca była jedna korelacja. Oddychanie przez usta występowało u dzieci, które urodziły się przez cesarskie cięcie, miały obciążony okres okołoporodowy, ssały smoczek powyżej 2 r.ż., były karmione butelką w niemowlęctwie, występowało u nich ssanie parafunkcyjne, przedwcześnie utraciły zęby mleczne oraz u których wady zgryzu i wymowy wystąpiły w rodzinie.
>Niedomknięte wargi oraz oddychanie przez usta były jedyną znaczącą korelacją między anatomią dzieci, a czynnością artykulatorów.
>Współwystępowanie czynników ryzyka z wywiadu i wad zgryzu przedstawiało się w następujący sposób:
>– poród cesarskim cięciem i występowanie zgryzu otwartego,
>– ssanie smoczka powyżej 2 r.ż. i występowanie tyłozgryzu oraz zgryzu otwartego,
>– karmienie butelką w niemowlęctwie i występowanie zgryzu otwartego,
>– ssanie parafunkcyjne i występowanie zgryzu otwartego,
>– przedwczesna utrata zębów mlecznych i występowanie tyłozgryzu,
>– wady zgryzu w rodzinie i występowanie zgryzu otwartego.
>Zgryz prawidłowy stwierdzono także przy czynnikach ryzyka otrzymanych z wywiadu takich jak poród przez cesarskie cięcie, obciążony okres okołoporodowy, ssanie smoczka powyżej 2 r.ż. i karmienie butelką w niemowlęctwie.
>Jedyną znaczącą zależnością między zbadanymi czynnikami anatomicznymi a wadami wymowy jest częste występowanie niedomkniętych warg z zaburzeniem w realizacji głosek s, z, c, dz, t, d, n (7, 8).
>Korelację pomiędzy czynnikami anatomicznymi z badania i wadami zgryzu stanowi występowanie niedomkniętych warg i zgryzu otwartego (9).
>Zależność między zbadanymi zaburzeniami czynności a wadami wymowy stanowi oddychanie przez usta i wadliwa artykulacja głosek p, b, m, s, z, c, dz, t, d, n.
>Współwystępowanie czynników czynnościowych z badania i wad zgryzu stanowi oddychanie przez usta z tyłozgryzem i zgryzem otwartym.
Dyskusja
>Ocena korelacji pomiędzy sprawnością artykulacji głosek a warunkami zgryzowymi w niniejszej pracy, ze względu na niewielką grupę badanych dzieci nie może być uogólniana. Niektóre wady zgryzu pojawiły się tylko kilkukrotnie lub jeden raz. Jednak znamienne jest, iż wśród osób z wadami zgryzu wady wymowy wystąpiły u 57% badanych, zaś wśród grupy dzieci bez wad zgryzu wady artykulacyjne zdiagnozowano w 22%. Duże znaczenie ma także fakt, iż u żadnej osoby, u której stwierdzono wadę zgryzu mało zmieniającą anatomię tj. nieprawidłowości zębowe, nie stwierdzono wady wymowy.
>Zauważyć można współwystępowanie zgryzów otwartych i nieprawidłowej realizacji głosek s, z, c, dz, t, d, n, sz, ź, cz, dż. Wady wymowy pojawiły się u wszystkich osób z tym zaburzeniem zgryzu (10).
>Tyłozgryzy współwystępowały u badanych dzieci z błędną realizacją p, b, m, s, z, c, dz. Ponad połowa osób z tymi wadami zgryzu miała te dysfunkcje w wymowie (11).
>Wady artykulacyjne zdiagnozowane przy zaburzeniach z grupy przodozgryzów to nieprawidłowe realizacje s, z, c, dz, ś, ź, ć, dź, sz, ż, cz, dż. Wady wymowy wystąpiły u wszystkich dzieci z tą wadą zgryzu (12).
>Ponieważ w badaniu uczestniczyło tylko jedno dziecko ze zgryzem krzyżowym i jedno z przewieszonym wyciąganie jakichkolwiek wniosków jest niezasadne.
>Analizując wyniki przeprowadzonego badania jednoznacznie można przypisać największe znaczenie w etiopatogenezie wad zgryzu i wymowy nieprawidłowej czynności warg i języka (13).
>Dzieci wykazujące obniżoną czynność warg w wywiadzie miały obciążony okres okołoporodowy, urodziły się przez cesarskie cięcie oraz karmione były butelką w niemowlęctwie. Czynnościowo nawykowo oddychały przez usta. W badaniu anatomii cechowały je niedomknięte wargi oraz zgryz otwarty lub tyłozgryz. Głoski najczęściej nieprawidłowo realizowane przy hipotonii warg to p, b, m, v, f, s, z, c, dz, t, d, n.
>Badani, u których stwierdzono upośledzoną czynność języka, mieli w wywiadzie także obciążony okres okołoporodowy, urodzili się przez cesarskie cięcie, ssali smoczek powyżej 2 r.ż., byli karmieni butelką w niemowlęctwie, występowało u nich ssanie parafunkcyjne. Oddychali oni także przez usta. U trojga wystąpił przetrwały niemowlęcy typ połykania (14). W badaniu klinicznym powtarzały się niedomknięte, rozchylone wargi i zgryz otwarty. Zniekształcane u nich głoski to s, z, c, dz, t, d, n a także w mniejszym stopniu sz, ż, cz, dż, r, l, ś, ź, ć, dź.
Wnioski
>Zależność wad zgryzu i wad wymowy jest kompleksowym zagadnieniem, wymagającym jeszcze wielu badań naukowych (15, 16). Zaproponowane w niniejszej pracy badanie nie może być źródłem statystycznie istotnych wniosków ze względu na nieliczną grupę dzieci badanych oraz niezastosowanie testów statystycznych.
>Poglądy logopedów i ortodontów na etiologię wad wymowy i wad zgryzu są czasami sprzeczne. Jedni twierdzą, iż nieprawidłowości zgryzowe są przyczyną wad wymowy, inni – odwrotnie. Trudności w ustaleniu czy czynność jest przyczyną wad w anatomii, czy wady morfologiczne ograniczają czynności fizjologiczne są podstawowym problemem badawczym. Kontrowersyjność zagadnienia wymaga wprowadzenia do badania wielu zmiennych, tj. czynników z wywiadu pacjenta, badania anatomii i czynności oraz badania wymowy i oceny wad zgryzu.
>Konieczne jest znalezienie wielu odpowiedzi dla stworzenia racjonalnych możliwości profilaktycznych i terapeutycznych. Istotną kwestią jest opracowanie wspólnych planów leczenia tak, aby leczenie ortodontyczne i logopedyczne nie stały w sprzeczności, aby ćwiczenia czy przyrządy zlecane przez ortodontę nie przekreślały efektów terapii logopedycznej i odwrotnie (17, 18). Podkreślić należy, iż terapia powinna przebiegać w jak najwcześniejszym okresie rozwoju dziecka (19). Czasami jedyną możliwością zmiany anatomii jest intensywne zadziałanie w okresie wzrostu dziecka lub duży zabieg chirurgiczny. Ważne jest także by okres utrwalania wzorca mózgowego dla określonej czynności był jak najkrótszy (20).
>Istotne jest również poznanie mechanizmów kompensacyjnych, pozwalających na zaadoptowanie się pacjentów do anomalii zgryzowych i osiągnięcie zadowalającej artykulacji (21).
>Jasny wydaje się fakt, że artykulacja dźwięków i wady zgryzu mają podłoże w czynnościach fizjologicznych, a zwłaszcza w języku, którego dysfunkcyjność powoduje zachwianie równowagi mięśniowej układu stomatognatycznego, jak i utratę precyzji ruchu podczas artykulacji (22, 23). Ruchy artykulacyjne są wykonywane za pomocą tych samych mięśni, które biorą udział w połykaniu, żuciu, czyli kształtowaniu warunków zgryzowych. Na zgryz wpływa wypadkowa sił mięśni wewnątrzustnych (głównie języka) i zewnątrzustnych (warg, policzków). Funkcja wpływa na prawidłowe lub patologiczne kształtowanie prawidłowej wymowy i anatomii (24).
>Zauważyć warto, że część osób z wadą zgryzu (zwłaszcza, jeśli nieznacznie zmienia anatomię np. wspomniane nieprawidłowości zębowe), poprzez ćwiczenia, można nauczyć prawidłowej wymowy. Rzadziej zdarzają się osoby z ciężkimi wadami zgryzu, ale poprawną wymową. Pamiętać należy o indywidualnej zdolności pacjenta do adaptacji i ogromnych możliwościach kompensacyjnych, które można wykorzystać eliminując czynniki ryzyka i pracując nad korektą czynności (25).
>Dlatego bardzo ważne jest, aby przeprowadzić podobne badania na dużej populacji (26). Zwłaszcza, że nie ma prostej współzależności, a istnieją czynniki etiologiczne współdziałające w wytwarzaniu obu wad. Poznanie wszystkich współzależności pozwoli na skuteczne prowadzenie profilaktyki oraz terapii w odpowiednim czasie oraz przez świadomy zespół specjalistów. Ortodonta i logopeda będą mogli pracować wspólnie rozumiejąc zależność między strukturą a funkcją, skupiając się na przyczynach i ułatwiając sobie pracę. Zapewni to skrócenie czasu leczenia a także minimalizację nawrotów po jego zakończeniu. Wiadomo przecież, że bez usprawnienia artykulatorów nie ma możliwości trwałego wyleczenia żadnych zaburzeń w obrębie układu stomatognatycznego (27, 28).
Piśmiennictwo
1. Gluza-Klemm I, Gluza-Latała M, Klemm W: Wady zgryzu a wady wymowy – współpraca stomatologa z logopedą. Mag Stomatol 2003; 9: 30-31. 2. Raftowicz-Wójcik K, Matthews-Brzozowska T: Wady zgryzu u dzieci w wieku przedszkolnym z/bez wad wymowy. Czas Stomatol 2006; LIX, 5: 361-367. 3. Zadurska M et al.: Ocena współzależności występowania wad zgryzu, wad artykulacji i dysfunkcji narządu żucia u dzieci z przedszkoli warszawskich. Stomatol Współcz 2007; supl 2: 17-22. 4. Johnson NCL, Sandy JR: Tooth position and speech – is there a relationship? Angle Orthod 1999; 69, 4: 306-310. 5. Dera K, Bojda A: Występowanie wad zgryzu u pacjentów z wadami wymowy. As Stomatologii 2007; 2: 16-18. 6. Billewicz G, Zioło B: Kwestionariusz badania mowy. Kraków: Oficyna Wydawnicza „Impuls” 2004. 7. Rehak G, Kovacs E, Frigyesi A: Związek między wadami zgryzu, nieprawidłowym połykaniem i seplenieniem. Czas Stomatol 1974; XXVII, 5: 559-562. 8. Zawadzka-Smolarska M: Związek wad zgryzu z wadami wymowy ze szczególnym uwzględnieniem seplenienia. Czas Stomat 1958; 11: 333-342. 9. Dominik K: Zgryz otwarty jako przyczyna zaburzenia mowy i jego leczenie przy współpracy logopedy. Logopedia 1975; 12: 40-46. 10. Konopska L et al.: Wady wymowy u osób ze zgryzem otwartym. Czas Stoma 2003; 56: 115-124. 11. Konopska L et al.: Zniekształcenia dźwiękowej formy wypowiedzi w tyłozgryzach, Magazyn Stomat 1998; 8(2): 28-32. 12. Konopska L, Rucińska-Grygiel B, Górniak D: Zaburzenia artykulacji u osób z doprzednimi wadami zgryzu. Magazyn Stomat 1998; 8: 32-37. 13. Szlachetko K: Nieprawidłowe połykanie w etiopatogenezie wad zgryzu w świetle piśmiennictwa. Czas Stomat 1965; 18: 1251-1255. 14. Nurzyńska-Januszko K: Wpływ niemowlęcego typu połykania na powstawanie wad wymowy. Szk Spec 1990; 50: 188-192. 15. Konopska L: Wymowa osób z wadą zgryzu. Szczecin: Wydawnictwo Media Druk 2007. 16. Blommer H: Speech defects associated with dental abnormalities and malocclusion. In: Travis LE, editor. Handbook of speech pathology and audiology. New York: Appleton-Century-Crofts 1971. ...
biechomik