NEUROLOGIA I NEUROCHIRURGIA
WYKLAD 1
03.11.2007
Podręczniki:
Temat: Podstawowe zagadnienia neurologii. Wprowadzenie.
Omawiane:
Układ ruchowy
Układ czuciowy
UKŁAD RUCHOWY
Na układ ruchowy składają się:
§ Kości
§ Stawy
§ Mięśnie
§ Więzadła
§ Różne części układu nerwowego.
Układ ten składa się z:
1. Układ piramidowy
2. Układ pozapiramidowy
3. Układ móżdżkowy
4. Neuron ruchowy obwodowy.
UKŁAD PIRAMIDOWY
Odpowiada za inicjowanie ruchów dowolnych.
Rozpoczyna się w korze mózgu w zakręcie przedśrodkowym, biegnie promienistością wzrokową do torebki wewnętrznej. Następnie do pnia mózgu, konarów, mostu, rdzenia przedłużonego, rdzenia kręgowego do powróżków bocznych (80%) i powróżków przednich (20%). Część drogi piramidowej kończy się w śródmózgowiu w jądrach nerwów gałkoruchowych, a część w dalszej części pnia mózgu w jądrach ruchowych nerwów czaszkowych w jądrze nerwu 7, 9, 10, 11 i 12. Droga, która biegnie w rdzeniu kończy się na komórkach rogów przednich tj. komórkach ruchowych alfa i gamma.
Uszkodzenie układu piramidowego powyżej skrzyżowania daje niedowład po stronie przeciwnej. Uszkodzenie poniżej skrzyżowania daje niedowład i objawy uszkodzenia po tej samej stronie.
Objawy uszkodzenia:
Poziomy uszkodzenia układu piramidowego:
§ Przy uszkodzeniu na poziomie kory mamy niedowład jednej kończyny z nogami z uwagi na to, że reprezentacja korowa jest bardzo duża i rzadko zdarza się, żeby chory miał uszkodzoną całą korę. Dotyczy to zazwyczaj dłoni lub stopy, ponieważ ich reprezentacja jest szczególnie duża.
§ Przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej niedowład ma charakter połowiczy, tzn. dotyczy dolnej połowy twarzy, kończyn górnych i kończyn dolnych. Górna połowa twarzy wraz z mm. tułowia mają obustronne unerwienie korowe. Niedowład nie dotyczy mm. tułowia (może chory usiąść, a nawet wstać).
§ Przy uszkodzeniu na poziomie pnia, tzn. konarów (śródmózgowie) mostu i rdzenia przedłużonego występują tzw. niedowłady naprzemienne, po stronie przeciwnej do ogniska mały niedowład połowiczy, a po stronie ogniska objętego uszkodzeniem nerwu czaszkowego, np. przy uszkodzeniu śródmózgowia, po stronie ogniska mamy uszkodzenie nerwu 3 okoruchowego, a po stronie przeciwnej niedowład połowiczy.
§ Uszkodzenie na poziomie rdzenia – przy połowiczym uszkodzeniu rdzenia mamy niedowład połowiczy po tej samej stronie.
§ Przy obustronnym uszkodzeniu rdzenia mamy objawy obustronne. Przy uszkodzeniu rdzenia szyjnego mamy porażenie kończyny górnej, mm. tułowia oraz mm. kończyny górnej.
Przy uszkodzeniu rdzenia na poziomie piersiowym mamy niedowład lub porażenie mm tułowia od poziomu uszkodzenia w dół i porażenie nóg.
Przy uszkodzeniu rdzenia lędźwiowego mamy porażenie nóg.
Na odruch momosynaptyczny składa się:
§ Receptory w mięśniach, tzw. wrzeciona nerwowo-mięśniowe z zakończeniami czuciowymi pierścieniowo-spiralnymi. Te zakończenia są wrażliwe na rozciąganie mięśnia i to rozciąganie prowadzi do stymulacji właściwości czuciowych, które biegną do rdzenia i kończą się na synapsie w komórkach ruchowych alfa rogów przednich.
§ Komórki gamma ruchowe unerwiają ruchowo (następuje wzrost napięcia mięśniowego, rozciąganie). Wrzeciona mięśniowe (receptory w mięśniach) znajdują się pod kontrolą układu siatkowatego pnia i stamtąd otrzymują pobudzenia. W zależności od pobudzenia napięcie wzrasta lub zmniejsza się. Z tworami siatkowatymi płyną do komórek gamma bodźce hamujące lub zwiększające.
UKŁAD POZAPIRAMIDOWY.
Jest to układ ruchowy, który harmonizuje nasze ruchy i dostosowuje postawę ciała do ruchów dowolnych i odpowiada za ruchy automatyczne.
Anatomiczny ośrodek układu to jądra podkorowe, na które składa się:
Do tych jąder dochodzą z kory drogi dośrodkowej z wyjątkiem gałki bladej. Drogi dośrodkowe pozapiramidowe są to drogi czerwienno-rdzeniowe, siatkowordzeniowe i przedsionkowordzeniowe.
Objawy uszkodzenia układu pozapiramidowego:
a) Zubożenie ruchowe wyrażane brakiem mimiki twarzy, brakiem gestykulacji, współruchów w czasie chodzenia, znieruchomieniem sylwetki;
b) Nadmiar ruchów w postaci ruchów mimowolnych. Ruchy te to: drżenia, ruchy pląsawice, ruchy atetotyczne (ruchy na obwodzie kończyn, toniczne ustawienie palców), ruchy nijoklonie (zrywania mięśniowe), uchy baliczne (rzucania całym tułowiem).
a) Wzmożenie napięcia mięśniowego typu plastycznego, czyli sztywności mięśniowej, napięcie wzmożone podczas całego ruchu biernego w kończynach górnych typu koła zębatego, a w kończynie dolnej typu rury ołowiowej;
b) Obniżenie napięcia mięśniowego przy uszkodzeniu prążkowania, tj. uszkodzenie skorupy i jądra ogoniastego; mamy ruchy mimowolne, pląsawice i obniżone napięcie mięśniowe tzw. zespół hiperkinetyczno-hipotoniczny; zubożenie ruchowe i wzmożone napięcie mięśniowe, czyli zespół hipokinetyczno-hipertoniczny.
UKŁAD MÓŻDŻKOWY.
Składa się z móżdżka i jego drogi oraz połączenia. Móżdżek składa się z półkul móżdżku i robaka. Główne drogi móżdżku to:
· Rdzeniowo-móżdżkowe drogi doprowadzające bodźce do
· Korowo-mostowo-móżdżkowe móżdżku
· Móżdżkowo-czerwienne drogi odprowadzające bodźce z
· Móżdżkowo-wzgórzowe móżdżku
Objawy uszkodzenia móżdżku:
1. ataksja – niezborność ruchów, którą badamy przy pomocy próby palec-noc, pięta-kolano
2. dysmetria – badamy poprzez unoszenie kończyn i ich nagłe zatrzymanie
3. drżenie zamiarowe – próba palec-palec, palec-nos
4. asynergia tułowia – podczas chodzenia górna część zostaje w tyle
5. adiadochokineza – niemożność wykonania ruchów naprzemiennych, badanie poprzez nawracanie i odwracanie dłoni
6. oczopląs
7. mowa skandowana
8. obniżenie napięcia mięśniowego
9. zaburzenia równowagi, dodatnia próba Romberga (stać baczność z oczami zamkniętymi)
10. chód na szerokiej postawie
NEURON RUCHOWY OBWODOWY.
Komórki alfa rogu przedniego razem ze swoim aksonem, który biegnie do mięśnia i stanowi ostateczną drogę ruchową. Akson wchodzi w skład korzeni przednich splotów nerwowych i nerwów obwodowych i biegnie do mięśnia.
1. Niedowład lub porażenie
2. napięcie mięśniowe obniżone wskutek przerwania łuku odruchowego monosynaptycznego
3. odruchy fizjologiczne osłabione, zniesione wskutek przerwania łuku odruchowego monosynaptycznego
4. objaw wyróżniający – zaniki mięśniowe
UKŁAD CZUCIOWY
Składa się z:
1. receptory – zakończenia nerwów wrażliwe na konkretne bodźce
2. włókna nerwowe czuciowe – tworzące drogi czuciowe
3. neurony czuciowe
Wyróżniamy receptory:
a) wolne zakończenia nerwowe wrażliwe na ból i temperaturę
b) otorbione narządy końcowe, ciałka dotykowe Meisnera, mieszki włosowe wrażliwe na dotyk, ciałka blaszkowate Vattera Paciniego wrażliwe na ucisk
c) receptory czucia głębokiego znajdujące się w ścięgnach mięśni, stawach w podwięziach i przewodzą czucie ułożenia uświadomionego i nieuświadomionego
Drogi czuciowe:
a) czucia głębokiego uświadomionego – (wszystkie drogi czuciowe znajdują się w receptorach i stanowią wypustkę komórki czuciowej zwoju międzykręgowego) wchodzi do rdzenia korzeni tylnych i biegnie powróżkami tylnymi po tej samej stronie do jąder znajdujących się w rdzeniu przedłużonymi i tam zaczyna się następna droga, którą nazywamy wstępującą przyśrodkową, która ulega skrzyżowaniu i biegnie do wzgórza (jądro czuciowe) do jądra brzusznego bocznego tylnego. W tym jądrze zaczyna się droga wzgórkowo-korowa, która biegnie do zakrętu zarodkowego – czucie głębokie ułożenia uświadomionego (dzięki tej drodze przy zamkniętych oczach mamy poczucie w jakiej pozycji jest nasze ciało).
b) czucia głębokiego nieuświadomionego – zaczyna się w receptorach, ścięgnach, mięśniach, podwięziach, stawach jako wypustka komórki zwoju międzykręgowego i biegną do jądra pierścieniowego rdzenia i stamtąd (tam ulega przerwaniu) jako druga droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna biegną do robaka móżdżku po tej samej stronie. Inne włókna drogi czuciowej nieuświadomionej biegną do rogów tylnych rdzenia, tam ulegają przerwaniu i tam zaczyna się droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia, która jest częściowo skrzyżowana, a częściowo nieskrzyżowana.
Uszkodzenie drogi czucia głębokiego uświadomionego daje ataksje tylnopowróżkową – jest to ataksja wyrównywana częściowo przez wzrok przy próbie palec-nos, otwarcie oczu powoduje, że ataksja się zmniejsza.
Uszkodzenie dróg czucia głębokiego nieuświadomionego powoduje ataksję móżdżkową.
Droga czucia dotyku – zaczyna się w receptorach dotyku, biegnie do komórek zwoju międzykręgowego, następnie druga jej wypustka biegnie poprzez korzenie tylne do komórek rogu tylnego i stamtąd przechodzi na drugą stronę jako droga rdzeniowo-wzgórzowa do wzgórza – droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia. We wzgórzu trzecia droga wzgórkowo-korowa dochodzi do kory zakrętu zarodkowego, ta droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia chociaż skrzyżowana dostaje liczne gałązki z pierwszego neuronu (komórki zwoju międzykręgowego) powstaje obustronne unerwienie i przy połowiczym uszkodzeniu zaburzenia dotyku są bardzo skąpe.
Droga czucia bólu i temperatury – zaczyna się w wolnych zakończeniach nerwowych, biegnie do komórki zwoju międzykręgowego i stamtąd do rogów tylnych rdzenia do tzw. substancji galaretowatej i tam zaczyna się „neuron i droga rdzeniowo-wzgórzowa”, która przechodzi na stronę (krzyżuje się) i biegnie w powróżkach bocznych do wzgórza do jądra brzusznego bocznego tylnego. Tam ulega przerwaniu i zaczyna się III droga wzgórkowo-korowa, która kończy się w zakręcie zarodkowym.
Objawy uszkodzenia dróg czuciowych na różnym poziomie:
1. Pozycje nerwów obwodowych zależą od uszkodzenia nerwu obwodowego:
a) Uszkodzenie nerwu pośrodkowego
Przyczyny uszkodzenia na poziomie ramienia: uraz drążący, infekcje dożylne w okolicy zgięcia łokciowego, złamania kości przedramienia, guzy okolicy przedramienia, krwiak przedramienia, neuropatia splotu barkowego.
Przyczyny uszkodzenia na poziomie nadgarstka: zespół cieśni nadgarstka, uraz drążący, złamanie kości nadgarstka.
Porażenie: zginacza promieniowego nadgarstka, mięśni nawrotowych, zginacza głębokiego palców, mięśni kciuka.
Upośledzenie: zginana wszystkich palców w bliższych stawach międzypaliczkowych, zginania wskaziciela i kciuka we wszystkich stawach, odwodzenia i przeciwstawienia kciuka, wyprostowane palce I i II, zaburzenia czucia.
b) Neru łokciowego
Przyczyny uszkodzenia w okolicy kciuka: uraz drążący, złamanie z przemieszczeniem, zapalenie stawów, ucisk nerwu w rowku łokciowym kłykcia przyśrodkowego, zespół kanału łokciowego.
Przyczyny uszkodzenia w okolicy nadgarstka: torbiel galaretowata nadgarstka, zapalenie stawów, brak osłabienia zginaczy nadgarstka, palców małego i serdecznego, brak zaburzeń czucia.
Przyczyny uszkodzenia w obrębie ręki: powtarzalny uraz, zapalenie stawów, torbiel galaretowata nadgarstka, uszkodzeniu wyłącznie głębokie gałęzie ruchowe.
Porażenie: mięśni międzykostnych, przywodziciela kciuka, mięśni kłębika, zginacza łokciowego nadgarstka.
Zniesienie odwodzenia i przywodzenia palców, upośledzenie przywodzenia kciuka. Ręka szponiasta – przestrzenie międzykostne zapadnięte, kłębik spłaszczony, palce lekko zgięte w stawach międzypaliczkowych, mały palec w odwodzeniu. Zaburzenia czucia.
c) Nerwu promieniowego
Przyczyny uszkodzenia: uraz drążący, złamanie trzonu kości ramiennej, ucisk w obrębie dołu pachowego spowodowany opatrunkiem gipsowym, proces rozrostowy w obrębie dołu pachowego, ucisk w rowku promieniowym kości ramiennej.
Porażenie: m. trójgłowego, ramienno-promieniowego, prostowników ręki i placów, prostownika kciuka, nawrotnego obłego przedramienia, prostownika długiego kciuka.
d) Nerwu pachowego
Przyczyny: uraz, mononeuritis multiplex, neuropatia splotu barkowego.
Nerw zaopatruje mięsień ramienny oraz unerwia niewielki obszar skóry na bocznej powierzchni ramienia w jego górnej części.
e) Nerwu piersiowego dł.
Przyczyny: uraz barku, długie dźwiganie ciężkich przedmiotów, neuropatia splotu barkowego, mononeuritis multiplex, gwałtowne ruchy ramienia.
Nerw unerwia m. zębaty przedni, odpowiedzialny za stabilizację łopatki. „Łopatka skrzydłowata” – odstawanie łopatki przy próbie wyciągnięcia rąk w przód przeciw oporowi. Upośledzenie unoszenia przed sobą KG. powyżej głowy.
f) Nerwu strzałkowego
Przyczyny: uraz drążący stawu kolanowego, złamanie z przemieszczeniem, uraz lub ucisk na nerw w okolicy głowy kości strzałkowej, neuropatia obwodowa, rodzinna neuropatia z nadwrażliwością na ucisk.
Objawy: niemożność wykonania ruchu stopą na zewnątrz i ku górze, upośledzenie zginania grzbietowego stopy i palców, stopa końsko-szpotawa, chód koguci i brodzący, zanik mięśni grupy strzałkowej.
g) Nerwu piszczelowego
Przyczyny: złamania kości piszczelowej, uraz dołu podkolanowego.
Objawy: upośledzenie zginania podeszwowego stopy i palców, upośledzenie odwracania w stawie skokowym, zanik mięśni łydki i podeszwy, zniesienie odruchu skokowego, upośledzenie czucia podeszwowej okolicy stopy.
h) Nerwu kulszowego
Przyczyny: uraz drążący, ucisk zewnętrzny, guzy i tętniaki w okolicy miednicy, ucisk przez ciężarną macicę, złamanie kości udowej i miednicy, zabiegi chirurgiczne na stawie biodrowym, urazy po porodach.
Objawy: osłabienie i zanik zginaczy stawu kolanowego oraz wszystkich mięśni poniżej stawu kolanowego, zniesienie odruchu skokowego, upośledzenie czucia obejmujące całą stopę.
i) Nerwu udowego
Przyczyny: uraz, cewnikowanie tętnicy udowej, guzy i tętniaki wewnątrz jamy brzusznej, krwiak wewnątrz jamy, ropień mięśnia lędźwiowo-udowego, przepuklina udowa, tętniak tętnicy udowej.
Objawy: osłabienie prostowania w stawie kolanowym, niewielkie osłabienie zginania w stawie biodrowym, zanim czworogłowego, zniesienie odruchu kolanowego, upośledzenie czucia na przedniej powierzchni uda.
j) Uszkodzenie splotu barkowego górnego i dolnego
Przyczyny: urazy pachy, urazowe przemieszczanie głowy kości ramiennej, długotrwała narkoza z odwiedzionym ramieniem, żebro szyjne, nowotwory szczytu płuca.
Porażenie górne (Erba-Duchenne’a): dotyczy głównie mięśni obręczy barkowej, zniesienie odwodzenia ramienia i zginania przedramienia, kończyna zwisa wzdłuż tułowia wyprostowana w łokciu, a przedramię jest nawrócone, zaburzenia czucia w obrębie bocznej strony barku i ramienia.
Porażenie dolne (Dejerine-Klumpkego): dotyczy krótkich mięśni rąk, porażenie i zaniki mięśniowe obejmujące drobne mm. dłoni prowadzące do powstania „ręki szponiastej”, zaburzenia czucia głównie łokciowej strony kończyny, niekiedy objaw Homera.
2. Objawy uszkodzenia dróg czuciowych w rdzeniu – przy połowiczym uszkodzeniu mamy po stronie uszkodzenia zaburzenia czucia głębokiego, a po stronie przeciwnej zaburzenia czucia bólu i temperatury.
...
Serduszko_325