Imię i nazwisko......................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia........................................................................................................................
Adres.......................................................................................................................................................
Telefon....................................................................................
PESEL ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Oddział NFZ...................................
Rozpoznanie wstępne...............................................................................................................F............
Rozpoznanie zasadnicze...........................................................................................................F............
Choroby współistniejące........................................................................................................................
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