Ostre białaczki.doc

(48 KB) Pobierz

OSTRE BIAŁACZKI

Wyróżniamy 2 główne typy ostrych białaczek: limfoblastyczne i mieloblastyczne tzn szpikowe

Ostre białaczki szpikowe AML

Charakteryzują się obecnością kolonu transformowanych komórek wywodzących się ze wczesnych stadiów mielopoezy. Komórki te dominują w szpiku i we krwi  oraz tworzą nacieki w różnych narządach.

Za graniczną wartość blastozy w szpiku, powyżej której rozpoznaje się AML (a poniżej MDS) uznaje się 20%. Jeżeli stwierdzi się zmiany cytogenetyczne t(15;17), inv (16) i t(8;21) lub mięsaka mięsaka mieloidalnego- wystarcza to do rozpoznania AML bez względu na odsetek blastów w szpiku.

Mediana wieku w chwili rozpoznania ≈65lat, AML stanowią 80% białaczek u dorosłych, 15% u dzieci.

Istnieją 3 udowodnione czynniki ryzyka rozwoju AML:

- narażenie na promieniowanie jonizujące

- narażenie zawodowe na benzen

- wcześniejsza chemioterapia (środki alkilujące, inhibitory topoizomerazy)

Przypuszczalne czynniki ryzyka to narażenie na inne czynniki środowiskowe np. herbicydy, pestycydy, palenie tytoniu; choroby wrodzona np. z.Downa; inne klonalne choroby ukł. krwiotwórczego.

1.      Objawy ogólne: gorączka, osłabienie, ból kości i stawów, cechy zakażenia,

2.      Objawy związane z niedokrwistością

3.      Objawy związane z upośledzeniem odporności

a)      Bolesne afty i owrzodzenia

b)     Uaktywnienie opryszczki

c)      Ciężka angina

d)     Zmiany okołozębowe

4.      Objawy skazy krwotocznej małopłytkowej (silne krwawienia mogą występować w przypadkach złożonej skazy krwotocznej, mogą być następstwem DIC wywołanego przez rozpadające się komórki białaczkowe- mechanizm typowy dla białaczki promielocytowej z t(15;17))

5.      Objawy leukostazy (jak w CML tylko priapizm rzadko)

6.      Objawy nacieczenia narządów przez komórki białaczkowe

a)      Nacieki w skórze i w dziąsłach- typowe dla białaczki mono- i mielomonocytowej

b)     Powiększenie śledziony lub wątroby u 30%

c)      Powiększenie ww. chłonnych (rzadkie z wyjątkiem ostrej monocytowej)

d)     Nacieki białaczkowe w narządach zmysłów

e)      Nacieki w płucach mogące prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej

f)       Nacieki w sercu

g)     Nacieki w ukł. moczowym u większości chorych najczęstszy objaw to krwiomocz

h)     Układ kostno-stawowy, rzadko

i)       Układ nerwowy, nacieki OUN często w  ostrej monocytowej w pozostałych rzadko

7.      Ból brzucha i objawy otrzewnowe: wskutek powikłań infekcyjnych, wybroczyn w ścianie jelita, niedrożności jelit (często w ostrej mono i mielomonocytowej), zwykle z towarzyszącą hipokaliemią

We krwi obwodowej: leukocytoza rzadziej leukopenia; w rozmazie blasty, znamienny jest brak postaci pośrednich tzw przerwa białaczkowa; neutropenia; erytroblastoza, małopłytkowość (u wszystkich chorych); zwykle znaczna niedokrwistość; ponadto zaburzenia układu krzepnięcia, ↑ LDH, hiperurykemii, hipokaliemia/hiperkaliemia przy dużym rozpadzie, rzekoma hipoksemia i hipoglikemia.

Rozpoznanie wstępne opiera się na objawach klinicznych i badaniu morfologicznym krwi i szpiku. W 1/3 przypadków niezbędne są badania cytogenetyczne, molekularne i immunofenotypowe.

Czynniki niekorzystne rokowniczo: starszy wiek, MDS poprzedzający białaczkę, wcześniejsza ChTH lub RTGTH, duża leukocytoza w chwili rozpoznania, duży odsetek blastów.

Leczenie: indukcja 4-6 tyg polichemioterpaia z Ara-C, konsolidacja 3-6 m-cy cytostatyki w dużych dawkach + profilaktyka zmian w OUN zwłaszcza w mono- limfo blastycznej i niskożróznicowanej białaczce, zapobieganie nawrotom: allo-HCT lub auto-HCT (w białaczce promielocytowej wystarczy leczenie podtrzymujace)

Leczenie wspomagające:

1.      Zapobieganie zakażeniom

a)      Izolacja

b)     Chemioprofilaktyka: fluorochinolony; p/grzybicze; acylkowir u chorych HSV+

2.      Leczenie zakażeń

3.      Leczenie hiperleukocytozy: hydroksymocznik, nawadnianie

4.      Leczenie niedokrwistości i małopłytkowości; KKCz gdy Hb<8, KKP gdy PLT <10tyś lub objawy skazy krwotocznej, gorączka, ciężkie zakażenia błon śluzowych

5.      Leczenie hiperurykemii

6.      Stosowanie rekombinowanych czynników wzrostu

7.      Właściwe odżywianie

8.      Pomoc psychologiczna

9.      Profilaktyka i leczenie NiW

Podtypy AML o wyróżniających się cechach klinicznych

1.      Ostra białaczka promielocytowa M3: istotna cecha jest wytwarzanie wadliwego receptora retinoidów co powoduje zatrzymanie dojrzewania na stadium promielocytu- celem pobudzenia dalszego dojrzewania stosuje się pochodna All-trans kwasu retinowego ATRA co jest wysoce skutecznym postępowaniem. Powikłaniem jest zespół kwasu retinowego z gorączka i NN- w profilaktyce i leczeniu stosuje się deksametazon. Cecha typową jest częste występowanie DIC

2.      AML z t(8;21)

3.      AML z inv (16) lub t(16;16)

4.      Ostra białaczka o morfologii mielomonocytów lub monocytów/monoblastów: cechy kliniczne: występowanie nacieków pozaszpikowych w dziąsłach, jelitach, skórze, OUN i narządach wewnętrznych oraz hipokaliemia. Wazna jest profilaktyka zamin w OUN.

5.      Ostra białaczka megakarioblastyczna M7: rzadka, częściej rozrost linii megakariopoetycznej spotyka się w osteomielofibrozie i CML

6.      Mięsak mieloidalny: najczęstsze lokalizacje to skóra, ww.chłonne, p.pok, kości lub okostna, tk.miękkie, układ rozrodczy, oczodoły. W leczeniu należy rozważyć RTGTH

7.      AML związana z MDS: rozpoznanie wymaga spełnienia jednego z kryteriów: z.MDS w wywiadzie, dysplazja w ≥50% komórek w ≥2 liniach krwiotwórczych, obecność zmian cytogenetycznych związanych z MDS. Rokowanie niekorzystne

8.      Nowotwory mieloidalne związane z wcześniejszym leczeniem:

a)      t-AML spowodowana leczeniem cytostatykami alkilującymi lub radioTh- średnio 5-7 lat po terapii, najczęściej poprzedzona MDS

b)     t-AML spowodowana inhibitorami topoizomerazy (np. antracykliny) średni 2-3 lata po terapii bez MDS

OSTRE BIAŁACZKI/CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE

Nowotwory wywodzące się z prekursorów (limfoblastów) linii limfocytów B lub T. Zasiedlają głownie szpik i krew (białaczki) lub rzadziej ww.chłonne i tkanki pozawęzłowe (chłoniaki).

Często występują u dzieci, u dorosłych występują przeważnie przed 30 r.ż. stanowiąc 20% wszystkich białaczek.

Główne objawy jak w AML, ale w 75% występuje powiększenie ww. chłonnych lub śledziony oraz mniej nasilone objawy zaburzeń linii ertytropoetycznej i megakariocytowej. W podtypach wywodzących się z linii T może dochodzić do wczesnego zajęcia OUN, często są powiększone ww.chłonne w śródpiersiu i wysoka limfocytoza. W podtypie B odpowiadającemu chłoniakowi Burkitta wzrost jest bardzo szybki.

W badaniach krwi obwodowej:   dla podtypów z linii T szybko narastająca i bardzo duża leukocytoza, Pro-B leukocytoza u 25% chorych >100tyś, zwykle niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość, w rozmazie limfoblasty, eozynofilia może wyprzedzać lub towarzyszyć ALL z linii T. istnieje postać ALL z Ph+ jest to postać o najwyższym stopniu ryzyka.

Biopsja szpiku stanowi podstawę do wstępnego rozpoznania a badania immunofenotypu mają znaczenie rozstrzygające.

Kryteria rozpoznania: wykazanie ≥20% limfoblastów we krwi lub szpiku (wyjątkowo trzeba wykonać badanie węzła chłonnego). W przypadkach z rozrostem guzowatym i odsetkiem blastów w szpiku <20-25% rozpoznaje się chłoniaka limfoblastycznego.

Leczenie: należy rozpoczynać od prednizolonu co pozawala uniknąć powikłań związanych z zespołem lizy guza.

W ALL częstszy problem stanowi zespół rozpadu guza, powikłania kortykoterapii i toksyczność asparaginazy. Ważna role odgrywają czynniki wzrostu granulocytów.

Nowe leki: rytuksymab w B-ALL anty CD20; alemtuzumab anty CD52 w obu.

W mężczyzn należy badać jądra ze względu na możliwość takiej lokalizacji wznowy. Zajecie opon m-rdz jest częstsze niż w AML szczególnie w T-ALL.

U dorosłych remisje w ALL uzyskuje się >70%, a przy intensywnym leczeniu nawet >90%. T-ALL częstość remisji duża ale wczesne nawroty jeżeli leczenie nie jest intensywne; B-ALL mogą występować późne nawroty nawet >2 latach; ALL z Ph+ szczególnie złe rokowanie stanowi wskazanie do leczenia inhibitorami kinaz i allo-HCT.

 

Zgłoś jeśli naruszono regulamin