Imię i Nazwisko uczestnika:..............................................................
Pracownia...............................................................Wiek ..................
St. niepełnosprawności ...................................................
Zaznaczyć kratkę odpowiadającą ocenie w poszczególnych sferach:
LP
OGÓLNY STAN ZDROWIA
I
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
Ogólna kondycja fizyczna
2.
Dbałość o zdrowie i własne bezpieczeństwo
3.
Frekwencja na zajęciach
4.
Uczestnictwo w zajęciach ruchowych
Suma punktów: ….....................
HIGIENA OSOBISTA
II
Podstawowe nawyki higieniczne
Czystość ciała
Czystość odzieży
grzechu-73