drenowanie przy obrzeku limfatycznym.doc

tytuł: "Drenaż limfatyczny"

autor: Adam Zborowski

Od autora

Drenaż limfatyczny jest jedną z metod leczenia fizykalnego. Zastosowanie odpowiednich rękoczynów pozwala na usprawnienie krążenia limfy przeciwdziałając powstawaniu chorób wywołanych jej zastojem, jak również likwidując jej obrzęki zastoinowe, zapalne, onkotyczne i chłonne. Pozwala także na usprawnienie przepływu limfy po przebytych chorobach zakaźnych i nowotworowych, przyspieszając powrót do zdrowia. Twórcą drenażu limfatycznego jest duński lekarz Emil Vodder. Opracowana przez Voddera metoda masażu była efektem 25 lat studiów i badań klinicznych. Z zapisów historycznych dowiadujemy się, że na długo przed Vodderem układ limfatyczny był przedmiotem badań. Jednym z najsłynniejszych badaczy limfy był duński anatom Bartholin - autor rozprawy na temat układu limfatycznego. W liście do króla Fryderyka III pisał "...Podobnie jak dolina Nilu zostaje każdego roku zalana wodą, która ją użyźnia i odprowadza odpadki, organizm ludzki posiada przesączający go system...". Na początku naszego stulecia amerykanin Harrison doprowadził do wzrostu tkanki nerwowej poprzez odświeżanie limfy. W 1912 r. Alexis Carrel otrzymał Nagrodę Nobla za hodowlę żyjących komórek. W jego doświadczeniu komórki serca kurczęcia mogły żyć, jeżeli tylko limfa była stale odnawiana. Carrel wykazał, że limfa, a raczej jej przepływ warunkuje stan zdrowotny organizmu, że komórki przez odnawianie limfy mogą żyć bardzo długo i że zastoje limfy powodują degenerację i śmierć komórek. Vodder w swojej pracy stykał się z zaburzeniami gospodarki wodnej w mięśniach, ze zmianami skórnymi, z zaburzeniami w wydzielaniu błon śluzowych, zapaleniami zatok i in. Zastosowanie drenażu limfatycznego w tych schorzeniach bardzo szybko prowadziło do poprawy stanu zdrowia i w większości przypadków trwałego wyleczenia. Opublikowany w 1934 roku przez Voddera drenaż limfatyczny bardzo szybko zyskał uznanie i stosowany jest do dnia dzisiejszego zarówno jako masaż ogólny, jak i metoda pielęgnacji twarzy. W ostatnich latach drenaż limfatyczny przeżywa swój renesans. Obecnie jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów masażu, szczególnie w Europie Zachodniej. To wielkie zainteresowanie drenażem spowodowało powstanie wielu technik i sposobów postępowania, jednak sam mechanizm oddziaływania na układ limfatyczny pozostaje nie zmieniony. Z przykrością należy stwierdzić, że na polskim rynku księgarskim nie było i nadal nie ma pozycji, które omawiałyby drenaż limfatyczny. Stąd też wszystkie informacje dotyczące masażu zawarte w tej książce są efektem moich wieloletnich doświadczeń jako masażysty i nauczyciela masażu oraz moich kontaktów z masażystami pracującymi od wielu lat w krajach zachodnich, zwłaszcza na terenie Niemiec.

Adam Zborowski

A. Część teoretyczna

I. Podstawy anatomiczne i fizjologiczne drenażu limfatycznego

Oprócz układu naczyń krwionośnych w organiźmie ludzkim występuje drugi układ naczyń. Jest to układ naczyń chłonnych, czyli limfatycznych. Według dzisiejszych poglądów do układu chłonnego zaliczamy: - naczynia chłonne włosowate,

- odprowadzające naczynia chłonne zbiorcze,

- wielkie pnie limfatyczne,

- węzły chłonne.

Dawniej jako narządy regeneracyjne do układu chłonnego zaliczano również migdałki, grasicę, śledzionę i szpik kostny. Jako twory paralimfatyczne do układu chłonnego zaliczane były również jamy surowicze: osierdzia, opłucnej, otrzewnej i moszny oraz jamy ośrodkowego układu nerwowego (jama podtwardówkowa i podpajęczynówkowa, komory mózgowia i kanał środkowy rdzenia kręgowego) jak również przestrzenie oka i ucha wypełnione płynem surowiczym. Powyższe jamy nie łączą się jednak bezpośrednio z układem chłonnym i zgodnie z dzisiejszymi poglądami nie są jego częścią, mimo że zawierają płyn podobny do chłonki. W układzie limfatycznym krąży płyn zwany limfą lub chłonką. W odróżnieniu od krwi chłonka jest zasadniczo bezbarwna. Zarówno krew, jak i chłonka zawierają komórki zawieszone w płynie wypełniającym naczynia. Wszystkie ciałka chłonki utraciły zdolność podziału. Mają również ograniczony okres życia i dlatego muszą być ciągle zastępowane przez nowo wytworzone. Ze składników morfatycznych w chłonce występuje tylko jeden rodzaj krwinek, limfocyty, czyli bezziarniste krwinki białe, które stanowią około 25% wszystkich krwinek białych. Powstają one bezpośrednio w układzie chłonnym. Ponieważ chłonka uchodzi do układu krwionośnego, więc limfocyty znajdują się zarówno w chłonce, jak i we krwi. Limfocyty, podobnie jak wiele komórek organizmu ludzkiego, posiadają zdolność pełzania. Zjawisko to jest niezbędnym warunkiem naszego przeżycia. Bez tego zjawiska nie goiłyby się rany, krew by nie krzepła, a ciała odpornościowe nie mogłyby zwalczać infekcji. Zjawisku pełzania towarzyszą zmiany fizyczne w komórce. Przejście komórki ze stanu spoczynku w stan pełzania określa się jako przejście z zolu w żel. Zaobserwowanie tych zmian pomogło w wyodrębnieniu molekularnych składników komórki. Niestety, zjawisko to przyczynia się również do powstawania pewnych procesów chorobowych, a szczególnie odpowiada za rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych, płytek arteriosklerotycznych i komórek nowotworowych. Wskutek pełzania duża część limfocytów wywędrowuje do tkanek, zwłaszcza tam gdzie toczą się przewlekłe procesy zapalne. Osocze chłonki jest znacznie uboższe od osocza krwi. Posiada ono mniejszą ilość ciał białkowych i węglowodanów, natomiast bogatsze jest w tłuszcze. Naczynia chłonne jelit prowadzą bowiem wchłonięte w czasie trawienia tłuszcze w postaci mętnej, mlecznej zawiesiny zwanej mleczem. Cała ilość chłonki, która w ciągu doby odpływa do krwi, wynosi 1 do 2ż7şlitrów, przy czym w stanach zapalnych wytwarzanie się chłonki znacznie wzrasta.
1. Narządy chłonne

Limfocyty powstają w tkance wszystkich narządów chłonnych. Narządy chłonne zbudowane są z tkanki siateczkowatej, której oczka prawie wyłącznie wypełnione są limfocytami. Rozbudowa tkanki chłonnej w narządy chłonne osiąga różny stopień organizacji. Do najniższych postaci zaliczyć można skupienia limfocytów, które występują przeważnie w błonach śluzowych. Twory te mogą wytwarzać chłonne grudki wtórne. Są to koncentryczne zagęszczenia tkanki chłonnej. Grudki wtórne nie są tworami stałymi i nie są związane z określonym miejscem, lecz powstają w przebiegu przewlekłych stanów zapalnych, po czym znikają i powstają na nowo w innym miejscu. Do niższych postaci narządów chłonnych zaliczyć można: plamy mleczne, grudki samotne, grudki skupione i migdałki. Plamy mleczne są to białawe obszary przypominające plamy rozlanego mleka. Występują one w sieci większej i mniejszej (więzadle wątrobowo-dwunastniczym). Są to skupienia limfocytów zawieszone w tkance siateczkowatej, obficie zaopatrzone w naczynia krwionośne. Nie są to twory stałe. Jeżeli limfocyty wywędrują z nich, mogą wypełniać się tłuszczem i przekształcać w komórki tłuszczowe, a po zaniku tłuszczu z tworu tłuszczowego na nowo może powstać plama mleczna. Znaczenie plam mlecznych polega na obronie organizmu przed bakteriami i ich toksynami. Grudki chłonne samotne są to małe nagromadzenia tkanki limfatycznej. W środku grudki limfocyty są rozmieszczone rzadziej, zaś na obwodzie gęściej, co sprawia, że w środku widać pola jaśniejsze, zwane ogniskami rozmnażania albo reakcji. Grudki chłonne skupione są nagromadzeniem grudek samotnych ułożonych bardzo gęsto koło siebie. Zarówno nad grudkami samotnymi, jak i skupionymi nabłonek błony śluzowej nie posiada żadnych przerw. Naczynia krwionośne rozgałęziają się silnie dookoła grudek i wysyłają do ich wnętrza delikatne naczynia włosowate. Naczynia chłonne nie wchodzą do środka grudek, rozgałęziają się jednak bardzo obficie na ich powierzchni, tworząc zatokowate rozszerzenia i otaczając grudki dookoła. Migdałki stanowią odmienną postać tkanki limfatycznej. Są zbudowane podobnie jak grudki chłonne skupione. Różnią się tym, że naczynia limfatyczne nie dochodzą do nich tak blisko do poszczególnych grudek, jak w grudkach skupionych. Do wyższych postaci narządów chłonnych zaliczamy węzły chłonne. Są to narządy zamknięte, otoczone torebką i włączone w przebieg naczyń chłonnych. Chłonka wpływa do nich przez naczynia doprowadzające, przepływa przez tkankę siateczkowatą, porywa wytworzone limfocyty oraz zostaje przecedzona i odpływa z węzłów przez naczynia odprowadzające. Kształt węzłów chłonnych jest bardzo różny: okrągławy, spłaszczony, nerkowaty, owalny lub w kształcie ziarna fasoli. Z jednej strony znajduje się wgłębienie zwane wnęką. Barwa węzła jest zależna od jego czynności, stopnia ukrwienia i jego położenia. Węzły położone przy wnęce płuca często mają granatowo-stalowe zabarwienie wywołane zawartością pyłu węglowego. Węzły położone w krezce, w związku z przepływem przez nie chłonki obfitującej w tłuszcze, mają zabarwienie mleczne. Węzły położone w pobliżu śledziony i wątroby mają zabarwienie brązowe z powodu obecności barwnika krwi. Wielkość węzłów chłonnych waha się w granicach od mikroskopowej do około 3ż7şcm średnicy. Układają się one w grupy od 2 do 15, chociaż mogą występować również pojedynczo. Każdy narząd i każda część ciała wysyłają w swoją chłonkę do jednej lub kilku grup węzłów. Węzły przynależne do jednego narządu lub jednej części ciała nazywamy węzłami regionalnymi. Węzły chłonne objęte są łącznotkankową torebką, od której odchodzą do wewnątrz beleczki. Tworzą one gruby zrąb węzła, natomiast siateczka tkanki siateczkowatej wytwarza delikatny zrąb położony obok pierwszego. Część obwodową, czyli korę narządu, tworzą grudki chłonne. Część środkową - czyli rdzeń - tworzą limfocyty skupione w bardziej luźne pasma rdzeniowe. Na obwodzie narządu bezpośrednio pod torebką tkankę chłonną obejmuje tak zwana zatoka brzeżna, od niej zaś w kierunku wnęki biegną zatoki pośrednie. Do zatoki brzeżnej dochodzą naczynia chłonne doprowadzające, zaś z wnęki wyprowadzają limfę znacznie mniej liczne, ale grubsze naczynia chłonne odprowadzające.

Do narządów chłonnych najwyższego rzędu należy zaliczyć białą miazgę śledziony i grasicę. Śledziona jest narządem nieparzystym utworzonym z tkanki siateczkowatej, położonym w jamie brzusznej. O ile węzły chłonne są włączone do układu chłonnego, to śledziona, mimo podobnej budowy, włączona jest do układu krwionośnego. Znaczenie śledziony jest wielorakie:

- jest magazynem krwi, który wyłącza pewną ilość ciałek z krwioobiegu i dopiero przy wzmożonym zapotrzebowaniu na tlen oddaje je z powrotem; - jest narządem rozkładu niektórych krwinek, zwłaszcza erytrocytów; - wytwarza limfocyty i oddaje je do krwi; - wytwarza pewne substancje wzmagające funkcję ochronną ustroju i jego odporność. Grasica składa się z dwóch płatów: prawego i lewego, najczęściej asymetrycznych. Leży ona pośrodkowo poniżej gruczołu tarczowego i do przodu od tchawicy. Kształt i wielkość grasicy są osobniczo bardzo zmienne. W pełni rozwoju jest ona tylko w wieku dziecięcym. Wzrasta do 2-3 roku życia i tę wielkość zachowuje do okresu pokwitania. W miarę starzenia się organizmu miąższ grasicy stopniowo zanika na rzecz tkanki tłuszczowej. W wieku 21-25 lat oba składniki są mniej więcej tej samej wagi. Później następuje coraz większy przyrost tkanki tłuszczowej. Grasica różni się od innych narządów chłonnych istnieniem tzw. bariery immunologicznej. Jest ona narządem chłonnym nadrzędnym. Wszystkie narządy chłonne są przez nią kierowane. W okresie zarodkowym limfocyty produkowane w szpiku kostnym dostają się do grasicy, gdzie "uczą się" rozpoznawania obcych tkanek, a następnie wywędrowują do innych narządów chłonnych, które dopiero w życiu pozapłodowym przejmują funkcję wytwarzania tych ciałek. Znaczenie narządów chłonnych polega przede wszystkim na wytwarzaniu limfocytów. Równocześnie spełniają one rolę filtrów dla przesączających się przez ich tkankę soków tkankowych i chłonki. Można powiedzieć, że narządy chłonne są ochroną "środowiska wewnętrznego" ustroju przed wpływami zewnętrznymi (zakażenie), regulują stosunek organizmu do otoczenia, a zwłaszcza chronią jego skład humoralny. U dorosłego człowieka wszystkie narządy chłonne podobnie jak grasica ulegają redukcji, która zwiększa się z wiekiem. Limfocyty, bardzo liczne we krwi i chłonce w wieku dziecięcym, w miarę starzenia się organizmu stają się coraz mniej liczne i w części narządów chłonnych zanikają prawie zupełnie. Ośrodki reakcji wytwarzają się znacznie rzadziej, a w starszym wieku w ogóle przestają powstawać. To samo dzieje się w czasie długotrwałych chorób wyniszczających organizm. U człowieka zdolność regeneracyjna przejawia się bardzo słabo i zwykle prowadzi do utworzenia tkanki bliznowatej. Po całkowitym usunięciu węzła wytwarzanie się nowej tkanki chłonnej nie jest możliwe. Regeneracja może nastąpić tylko z pozostałych szczątków.
2. Drogi chłonki

Naczynia chłonne włosowate

Podobnie jak naczynia włosowate krwionośne, naczynia włosowate chłonne zbudowane są ze śródbłonka, bardzo cienkiej błony podstawowej oraz włókien kratkowych. Naczynia chłonne włosowate, z reguły szersze i mniej regularne niż naczynia włosowate krwionośne, tworzą zamknięte cewy nie wyposażone w zastawki. Rozpoczynają się ślepymi uchyłkami i dalej, licznie zespalając się z sobą, tworzą sieć naczyń włosowatych, które z kolei przechodzą w większe, właściwe naczynia zbiorcze odprowadzające, również tworząc obfite sieci. Liczne zespolenia występują nawet między dużymi naczyniami i właściwość ta, znacznie silniej rozwinięta niż w układzie żylnym, ma duże znaczenie czynnościowe, zwłaszcza w patologii (zamknięcie naczyń chłonnych, zakażenie, szerzenie się nowotworów itp.). Kolejną cechą charakterystyczną naczyń chłonnych włosowatych jest ich ogromna elastyczność. Mogą poszerzać się nawet trzykrotnie. Naczynia chłonne włosowate występują prawie w każdym narządzie i w każdej tkance, która posiada sieć naczyń włosowatych krwionośnych. Wyjątek stanowią: - łożysko,

- mózgowie,

- rdzeń kręgowy,

które mimo obfitego ukrwienia nie posiadają naczyń chłonnych. Tak więc naczynia chłonne włosowate nie występują: - w warstwie nabłonkowej skóry i błon śluzowych,

- w tkance chrzęstnej,

- w twardówce, rogówce i ciele szklistym oka.

Naczynia chłonne zbiorcze

Zbiorczymi naczyniami chłonnymi nazywamy delikatne cewki, w których chłonka przez węzły chłonne odprowadzana jest do wielkich pni i wreszcie do układu żylnego. Naczynia chłonne są bardzo cienkie, a ponieważ prawie nie przyjmują gałęzi bocznych, zachowują swą grubość na całym przebiegu aż do węzła chłonnego. O ile naczynia włosowate chłonne są grubsze od naczyń włosowatych krwionośnych, o tyle naczynia zbiorcze limfatyczne są o wiele cieńsze od odpowiednich naczyń krwionośnych. W ścianie małych naczyń chłonnych wychodzących z sieci włosowatej oprócz śródbłonka występują już włókna sprężyste i klejodajne oraz pojedyncze komórki mięśniowe gładkie. Naczynia te są wyposażone w zastawki. W naczyniach większych można wyróżnić budowę trójwarstwową. Średnie i wielkie naczynia chłonne mają budowę podobną do budowy żyły średniej wielkości z licznymi okrężnie i skośnie biegnącymi pasmami mięśniówki gładkiej. Liczba naczyń włosowatych uchodzących do jednego na czynia zbiorczego jest różna i waha się od 2 do 9. Wewnątrz narządów naczynia łączą się w sieci. Z poszczególnych narządów chłonka zwykle odpływa nie jednym, lecz kilkoma naczyniami biegnącymi wzdłuż naczyń krwionośnych do regionalnych węzłów chłonnych. Naczynia wychodzące z jednego narządu kierują się do różnych węzłów chłonnych. Naczynia wychodzące z jednego narządu kierują się do różnych węzłów. Na drodze do przewodu piersiowego i naczyń żylnych chłonka z narządów wewnętrznych przepływa przynajmniej przez jeden, a najczęściej przez osiem do dziesięciu węzłów. Wyjątek stanowią naczynia chłonne wątroby, przełyku, tarczycy, serca i nadnerczy, które mogą uchodzić bezpośrednio do przewodu piersiowego, omijając węzły chłonne. W przeciwieństwie do naczyń krwionośnych naczynia chłonne nie rozgałęziają się. Większe naczynia chłonne powstają nie ze zlania się kilku mniejszych jak w układzie żylnym, lecz dlatego że węzły chłonne przyjmują liczne naczynia doprowadzające, natomiast oddają nieliczne, ale większe odprowadzające. W związku z tym mimo licznych zespoleń grubość naczynia nie zmienia się. Przebieg większych naczyń chłonnych jest zbliżony do przebiegu żył. Wyróżniamy naczynia chłonne powierzchowne (skórne) oraz naczynia chłonne głębokie (odpowięziowe). Pierwsze przebiegają w tkance tłuszczowej podskórnej i w stanach zapalnych widoczne są w postaci czerwonych pręg. Drugie - naczynia chłonne głębokie - biegną z obwodowymi tętnicami i odpowiadają żyłom towarzyszącym. Zespolenia naczyń chłonnych nie tylko tworzą naczynia poszczególnych narządów, ale również łączą ze sobą naczynia chłonne obu połów ciała. Zastawki występujące w naczyniach chłonnych są znacznie liczniejsze niż zastawki żylne. Zastawki te, układając się w regularnych odległościach, nadają specyficzny kształt naczyniom chłonnym. Jeżeli są one wypełnione chłonką, przypominają różaniec. Zastawki umożliwiają przepływ chłonki w kierunku dośrodkowym i zapobiegają cofaniu się limfy. Jeżeli w warunkach chorobowych na skutek zastoju limfy naczynia silnie się rozszerzają, dochodzi do nieszczelności zastawek, co sprzyja cofaniu się limfy. Naczynia chłonne, podobnie jak krwionośne, mają własne naczynia zaopatrzeniowe. Małym naczyniom towarzyszy jedno naczynie włosowate krwionośne; większym - dwa, które zespalają się ze sobą i tworzą wokół naczynia chłonnego gęstą siatkę. Większe naczynia chłonne, oprócz naczyń włosowatych krwionośnych, mają również małą żyłkę. Również przewód piersiowy ma swoje naczynia krwionośne i własne unerwienie. Nerwy dochodzące do brzusznej części przewodu piersiowego pochodzą z nerwu błędnego oraz ze splotu aortowego brzusznego. Wzdłuż całego przebiegu posiada on również sieć nerwową okołonaczyniową, zawierającą drobne zwoje. W części piersiowej przewodu w sieci tej biegną włókna układu autonomicznego, jak również gałązki nerwów międzyżebrowych. W ścianie przewodu piersiowego oraz w ścianie większych pni chłonnych rozróżnia się cztery sploty nerwowe: przydankowy, nadmięśniowy, wewnątrzmięśniowy i podśródbłonkowy. W błonie zewnętrznej i środkowej leżą zakończenia czuciowe; błona środkowa oprócz nich ma także zakończenia ruchowe. Na prąd chłonki decydujący wpływ mają te same czynniki, które wpływają na powrót żylny krwi do serca.

Główne pnie chłonne

Pień chłonny, przeważnie krótki, poprzedzony jest nieraz splotem. Dzieje się tak dlatego, że naczynia odprowadzające jednego węzła mogą uchodzić nie tylko do następnego, lecz do dwóch lub nawet większej ilości węzłów. Wytwarza się w ten sposób układ naczyń podobnych do splotu. Do głównych pni splotu zaliczamy: - Pnie lędźwiowe. Pnie lędźwiowe prawy i lewy wychodzą ze splotów lędźwiowych, które przechodzą wzdłuż aorty brzusznej i żyły głównej dolnej ku górze. Pnie lędźwiowe łączą się ze sobą, wytwarzając zbiornik mleczu. Odbierają one chłonkę z kończyn dolnych, ze ściany i narządów miednicy, z parzystych narządów jamy brzusznej i częściowo ze ściany brzucha. Grubość pnia lędźwiowego, podobnie jak innych pni chłonnych, wynosi około 2ż7şmm. - Pnie jelitowe. Pnie jelitowe powstają z bardzo obfitego splotu trzewnego znajdującego się w otoczeniu tętnicy krezkowej i tętniczego pnia trzewnego. Splot trzewny utworzony jest przez naczynia chłonne nieparzystych narządów jamy brzusznej i naczyń odprowadzających biegnących w krezkach jelit.

- Pnie śródpiersiowe. W śródpiersiu powstają dwa pnie chłonne po stronie prawej i dwa po stronie lewej. Z naczyń odprowadzających, wychodzących z węzłów śródpiersiowych przednich, powstaje krótki pień śródpiersiowy przedni, zwany również pniem oskrzelowo-śródpiersiowym przednim. Kieruje się on do przodu od żyły podobojczykowej i uchodzi do kąta żylnego. Z naczyń odprowadzających śródpiersiowych tylnych powstaje pień śródpiersiowy tylny, zwany także pniem oskrzelowo-śródpiersiowym tylnym. Po stronie prawej uchodzi do kąta żylnego prawego lub do przewodu chłonnego prawego. Po stronie lewej uchodzi przeważnie do przewodu piersiowego. - Pnie podobojczykowe. Odprowadzają limfę z bocznej okolicy szyi, z przednio-bocznej ściany klatki piersiowej i z kończyny górnej. Po stronie lewej uchodzi przeważnie do przewodu piersiowego, po stronie prawej albo bezpośrednio do kąta żylnego, albo do przewodu chłonnego prawego. - Pnie szyjne. Powstają w połączeniu dolnych głębokich węzłów szyjnych. Biegną wzdłuż bocznego obwodu żyły szyjnej wewnętrznej i uchodzą do kątów żylnych. Długość ich nie przekracza 20ż7şmm, są one wyposażone w parę domykalnych zastawek. Pnie szyjne odprowadzają chłonkę z głowy i szyi. - Przewód chłonny prawy. Pień podobojczykowy prawy, pień szyjny prawy oraz prawe pnie śródpiersiowe tworzą w okolicy prawego kąta żylnego przewód chłonny prawy. Długość przewodu piersiowego prawego nie przekracza zwykle 1,5ż7şcm. Wlewa się do niego chłonka z prawej kończyny górnej, z prawej połowy głowy i szyi oraz z prawej połowy klatki piersiowej. Zbiera chłonkę z 25% ciała i wlewa do prawego kąta żylnego.

- Przewód piersiowy. Jest największym pniem chłonnym. Jego długość wynosi 38-45ż7şcm, szerokość 2-4ż7şmm. Powstaje z połączenia obu pni lędźwiowych przy rozworze aortowym na zmiennym poziomie od 12. kręgu piersiowego do 2. a nawet 3. kręgu lędźwiowego. Bańkowato poszerzone miejsce połączenia nosi nazwę zbiornika mleczu. Przewód piersiowy zbiera chłonkę z 75% ciała, a więc z obu kończyn dolnych, wszystkich narządów jamy brzusznej i miednicy, z całej ściany brzucha, z lewej połowy klatki piersiowej, lewej kończyny górnej, lewej połowy szyi i głowy.
3. Naczynia i węzły chłonne głowy i szyi

Większość limfy głowy i szyi obustronnie dopływa do węzłów chłonnych szyjnych głębokich, układając się wzdłuż powrózka naczyniowo-nerwowego szyi i dalej do pnia chłonnego szyjnego. Tylko niewielka ilość chłonki dochodzi do węzłów nadobojczykowych i dalej częściowo do pnia podobojczykowego, częściowo do pnia szyjnego. Obydwie drogi odprowadzają chłonkę za pośrednictwem regionalnych grup węzłów.

Naczynia i węzły chłonne głowy

- Węzły potyliczne. W liczbie 2 - 3 usytuowane są na kresie karkowej górnej. Do węzłów tych dochodzą naczynia doprowadzające z okolicy potylicznej i z górnej części karku. Naczynia odprowadzające zdążają do głębokich węzłów szyjnych górnych. Tylko część chłonki kieruje się do węzłów szyjnych powierzchownych i dalej do węzłów nadobojczykowych lub do górnych węzłów szyjnych głębokich.

- Węzły zamałżowinowe. Leżą ku tyłowi od małżowiny usznej, na ścięgnie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w liczbie 1 - 3. Naczynia doprowadzające prowadzą chłonkę z przyśrodkowej powierzchni małżowiny usznej, z ucha środkowego i z komórek sutkowych oraz z tylnej części okolicy skroniowej. Naczynia odprowadzające uchodzą tak, jak poprzednie. - Węzły przyusznicze. Leżą w komorze ślinianki przyusznej do przodu od małżowiny usznej. Układają się w dwóch warstwach. Węzły powierzchowne leżą na śliniance przyusznej, głębokie - wewnątrz gruczołu. Przyjmują chłonkę z bocznej części powiek i spojówek oka, z nosa zewnętrznego, ślinianki przyusznej, z przewodu słuchowego zewnętrznego i bocznej powierzchni małżowiny usznej oraz ze środkowej i przedniej części okolicy skroniowej. Naczynia odprowadzające uchodzą głównie do górnej grupy węzłów szyjnych głębokich. Nieliczne mogą wpadać do węzłów szyjnych powierzchownych, a nawet do tylnych węzłów podżuchwowych.

- Węzły policzkowe. Leżą przyśrodkowo od żuchwy na powięzi mięśnia policzkowego. Często włączone są w naczynia doprowadzające węzłów podżuchwowych. Przyjmują chłonkę częściowo z twarzy, oczodołu, jamy nosowej, z dołu podskroniowego, górnej części gardła i podniebienia. Naczynia odprowadzające uchodzą do tylnych węzłów chłonnych podżuchwowych oraz do górnych węzłów szyjnych głębokich.

Naczynia i węzły chłonne szyi

Wyróżniamy trzy grupy węzłów chłonnych szyi.

Węzły szyjne przednie

Zalicza się tu węzły lub grupy węzłów, które przesączają chłonkę węzłów położonych na dnie jamy ustnej (podżuchwowe, podbródkowe), na krtani (węzły podgnykowe i węzeł przedkrtaniowy), na tchawicy i przełyku (węzły przedtchawicze i przytchawicze) oraz węzły przedniej okolicy szyi (węzły nadmostkowe).

- Węzły chłonne podżuchwowe. Leżą w trójkącie podżuchwowym na torebce gruczołu podżuchwowego wzdłuż brzegu żuchwy. Zwykle jest ich 3 - 8 i dzielą się na cztery grupy: przednią, środkową, tylną i grupę węzłów przyżuchwowych. Węzły podżuchwowe zbierają limfę z warg, nosa zewnętrznego i jamy nosowej, policzków, przyśrodkowych części powiek, zębów, dziąseł, języka i dna jamy ustnej. Wszystkie węzły chłonne podżuchwowe są ze sobą połączone naczyniami zespolonymi. W dłużej trwających procesach chorobowych należy oczekiwać, że nie tylko najbliższe przynależne węzły będą zajęte, ale, poprzez te połączenia, wszystkie człony łańcucha podżuchwowego. Zespolenia takie występują również pomiędzy tylną grupą węzłów podżuchwowych a węzłami przyuszniczymi tworząc tzw. pasmo kątowe, biegnące wzdłuż tylnego brzegu kąta żuchwy. Tą drogą procesy chorobowe mogą wnikać do komory ślinianki przyusznej. Naczynia odprowadzające tych węzłów uchodzą do węzłów szyjnych głębokich.

- Węzły chłonne podbródkowe. Leżą w okolicy podbródkowej przykryte mięśniem szerokim szyi. Przeważnie występują w liczbie 2 - 3, chociaż może ich być nawet osiem. Im jest ich więcej, tym są mniejsze. Zwykle rozróżnia się węzły przednie i tylne. Zasięg węzłów podbródkowych, oprócz okolicy podbródkowej, obejmuje bródkę, część środkową wargi dolnej, przednie zęby żuchwy oraz koniec języka. Naczynia doprowadzające zstępują zarówno po stronie zewnętrznej, jak i wewnętrznej żuchwy, przy czym często uchodzą do węzłów podbródkowych przeciwległych. Naczynia odprowadzające tych węzłów uchodzą do węzłów szyjnych głębokich (czasami po stronie przeciwległej).

- Węzły chłonne zagardłowe. Leżą do przodu od przedniego łuku kręgu szczytowego lub trzonu kręgu obrotowego, od których oddziela je mięsień długi głowy, i do tyłu od górnej części gardła. Występują w liczbie 1 - 3. Naczynia doprowadzające wiodą chłonkę z jamy nosowej, nosowej części gardła i trąbki słuchowej. Naczynia odprowadzające uchodzą do górnych węzłów szyjnych głębokich.

- Węzły chłonne podgnykowe. Leżą poniżej trzonu kości gnykowej, pod mięśniami podgnykowymi. Naczynia doprowadzające wiodą chłonkę z przedsionka krtani i zachyłku gruszkowatego oraz przylegającej części krtaniowej gardła. Naczynia odprowadzające uchodzą do górnych węzłów szyjnych głębokich. - Węzeł chłonny przedkrtaniowy. Najczęściej występuje jako węzeł nieparzysty. Leży w pobliżu linii pośrodkowej na więzadle pierścienno-tarczowym lub na łuku chrząstki pierścieniowatej. W przypadku kiedy jest parzysty, układa się bardziej bocznie na mięśniu pierścienno-tarczowym. Przyjmuje chłonkę głównie z dolnej części krtani i odprowadza ją do węzłów szyjnych głębokich górnych.

- Węzły chłonne przedtchawicze. Umiejscowione są do przodu od tchawicy poniżej węziny gruczołu tarczowego. Odprowadzają chłonkę z gruczołu tarczowego oraz tchawicy i doprowadzają ją albo do węzłów przytchawiczych, albo do węzłów śródpiersiowych przednich.

- Węzły chłonne przytchawicze. Składają się z 5 - 6 węzłów po każdej stronie ułożonych w łańcuch, znajdujący się w rowku pomiędzy tchawicą a przełykiem. Pobierają one chłonkę z krtaniowej części gardła, z przełyku, krtani, tchawicy i płatów bocznych gruczołu tarczowego oraz chłonkę odprowadzaną za pośrednictwem węzłów przedkrtaniowego i przedtchawiczych. Naczynia odprowadzające uchodzą częściowo do dolnych węzłów szyjnych głębokich, częściowo za pośrednictwem pnia oskrzelowo-śródpiersiowego tylnego do kąta żylnego.

- Węzły chłonne nadmostkowe. Występują w ilości 1 do 2 węzłów w przestrzeni nadmostkowej. Przykryte są blaszką powierzchowną powięzi szyi, zaś od trzewi szyi oddziela je blaszka przedtchawicza tej powięzi. Węzły te przyjmują chłonkę z warstw skórnych przedniej okolicy szyi i odprowadzają ją wzdłuż łuku szyi do kąta żylnego.

Węzły szyjne głębokie

Zaliczamy tu wszystkie węzły usytuowane wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej. Węzły te zbierają chłonkę z głowy i szyi. W związku z ich bardzo dużym zasięgiem mają wielkie znaczenie. Węzły szyjne głębokie dzielą się na górne i dolne. Węzły szyjne głębokie górne zbierają prawie całą chłonkę z głowy, chociaż nie bezpośrednio, lecz jako druga lub trzecia stacja za węzłami regionalnymi głowy. Węzły szyjne głębokie dolne stanowią kolejną i ostatnią już stację dla chłonki głowy przed jej ujściem do krwiobiegu. Węzły szyjne powierzchowne

(tylno-boczne)

Zaliczamy tu wszystkie węzły bocznego trójkąta szyi, które przyjmują chłonkę z potylicy i karku. Grupa w ilości 4 - 6 węzłów, położonych w górnej połowie bocznego trójkąta szyi, przykryta jest blaszką powierzchowną powięzi szyi. W związku ze swym powierzchownym położeniem jest dostępna dla badania i drenażu limfatycznego. Naczynia odprowadzające kierują się dwiema drogami. Główna droga podąża do węzłów nadobojczykowych, natomiast część chłonki odpływa poprzecznymi połączeniami do węzłów szyjnych głębokich. - Węzły chłonne nadobojczykowe. Węzły nadobojczykowe oraz część końcowa pnia podobojczykowego, który uchodzi do kąta żylnego, tworzą nadobojczykową drogę limfy. Biegnie ona wzdłuż obojczyka na podstawie bocznego trójkąta szyi i głównie odprowadza chłonkę z kończyny górnej, z okolicy karku i potylicy oraz częściowo ze ściany klatki piersiowej. Występują w liczbie 8 - 12. Wielkie znaczenie, jakie mają węzły nadobojczykowe w diagnostyce i terapii, polega na ich dopływach pachowych i piersiowych (głównie z okolicy sutkowej), dla których są one ostatnią stacją przed ujściem do kąta żylnego. W głębi dołu nadobojczykowego są one łatwo wyczuwalne, a w stanach zapalnych przy powiększeniu węzłów są widoczne gołym okiem. Naczynia odprowadzające kierują się zarówno do pnia szyjnego, jak i do pnia podobojczykowego.
4. Naczynia i węzły chłonne kończyny górnej

Węzły chłonne kończyny górnej grupują się głównie w jamie pachowej. Zbierają one chłonkę z całej kończyny górnej, ze ściany klatki piersiowej i opłucnej ściennej oraz z okolicy grzbietowej tułowia. Znacznie mniejsze skupisko węzłów chłonnych znajduje się w okolicy łokciowej. Węzły chłonne kończyny górnej układają się w węzły powierzchowne i węzły głębokie.

Węzły chłonne powierzchowne

Występują przeważnie w trzech grupach.

- Węzeł chłonny łokciowy powierzchowny. Z reguły występuje pojedynczo, rzadziej w grupie dwóch lub trzech. Ułożony jest w tkance podskórnej, na przyśrodkowej stronie ramienia około 3 - 4cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego, i przylega do żyły odłokciowej. Naczynia doprowadzające pochodzą z trzech ostatnich palców ręki i przyśrodkowego brzegu przedramienia. Naczynia odprowadzające przebiegają obok żyły odłokciowej, przechodzą przez powięź ramienia, a następnie z naczyniami zbiorczymi głębokimi uchodzą do węzłów chłonnych jamy pachowej. - Węzły chłonne ramienno-piersiowe. Przeważnie w liczbie dwóch umiejscowione są obok obojczyka w trójkącie ramienno-piersiowym. Węzły te są włączone w przebieg powierzchownego naczynia chłonnego, położonego w bruździe naramienno-piersiowej. Naczynie to towarzyszy żyle odpromieniowej i uchodzi do jednego z węzłów podobojczykowych.

- Węzły chłonne tylne powierzchowne barku. Są to węzły skórne na przebiegu naczyń powierzchownych barku, uchodzących do węzłów pachowych. Wyróżnia się tu trzy węzły: - węzeł tylny górny umiejscowiony w pobliżu górnego kąta łopatki, - węzeł obojczykowy usytuowany w okolicy końca barkowego obojczyka, - węzeł tylny dolny położony w okolicy dolnego kąta łopatki.

Węzły chłonne głębokie

W skład węzłów głębokich wchodzą węzły przedramienia i ramienia, węzły jamy pachowej oraz węzły nadłopatkowe.

Węzły chłonne przedramienia i ramienia

Są małymi węzłami o zmiennej liczbie i położeniu. Włączone są w przebieg naczyń zbiorczych głębokich, biegnących wzdłuż żył i tętnic przedramienia i ramienia. Wyróżniamy tu: - węzeł łokciowy głęboki położony w głębi dołu łokciowego, - węzły promieniowe położone wzdłuż tętnicy promieniowej tuż powyżej ręki, - węzły międzykostne, z których jeden leży w kącie rozdwojenia tętnicy międzykostnej wspólnej, a drugi przylega do tętnicy międzykostnej tylnej nieco poniżej odwracacza, - węzły ramienne w liczbie 2 - 5 położone wzdłuż naczyń krwionośnych ramiennych.

Węzły chłonne jamy pachowej

Wyróżniamy pięć grup węzłów pachowych:

- Węzły pachowe boczne. Ułożone są w ilości 3 - 5 powierzchownie, wzdłuż brzegu bocznego jamy pachowej, przyśrodkowo i do tyłu od części dolnej żyły pachowej. Naczynia doprowadzające zbierają chłonkę prawie z całej kończyny górnej. Naczynia odprowadzające biegną do węzłów pachowych środkowych i szczytowych.

- Węzły pachowe piersiowe. Przylegają do przyśrodkowej ściany jamy pachowej. W ilości 4 - 5 układają się na mięśniu zębatym przednim wzdłuż brzegu mięśnia piersiowego większego. Są to węzły powierzchowne. Górna część tych węzłów nosi nazwę węzłów SORGIUSA i są one miejscem pierwszych przerzutów raka sutka. Naczynia doprowadzające biegną z przednio-bocznej ściany klatki piersiowej, z bocznej części gruczołu sutkowego oraz z części nadpępkowej ściany brzusznej. Naczynia odprowadzające dochodzą do środkowych węzłów jamy pachowej.

- Węzły pachowe podłopatkowe. Należą do węzłów pachowych głębokich. Występują w liczbie 4 - 6, przylegają do tylnej ściany jamy pachowej i towarzyszą naczyniom piersiowo-grzbietowym i podłopatkowym. Od tyłu przez otwory pachowe dochodzą do nich naczynia chłonne z okolicy grzbietowej tułowia. Naczynia odprowadzające dochodzą do węzłów pachowych środkowych. - Węzły pachowe środkowe. Należą do węzłów głębokich. Są to duże węzły chłonne, które w liczbie 3 - 5 znajdują się w tkance tłuszczowej środkowej części jamy pachowej. Naczynia doprowadzające wiodą chłonkę z wszystkich trzech poprzednich węzłów. Dodatkowo może tu dochodzić chłonka z gruczołu sutkowego. Naczynia odprowadzające wpadają do węzłów szczytowych.

- Węzły pachowe szczytowe (podobojczykowe). Występują w zmiennej liczbie od 6 do 8 i są węzłami głębokimi. Położone są poniżej obojczyka, przyśrodkowo od żyły pachowej. Przejmują one chłonkę z węzłów środkowych pachy, z górnej części gruczołu sutkowego oraz z naczyń towarzyszących żyle odpromieniowej. Naczynia odprowadzające węzłów szczytowych tworzą pień podobojczykowy. Poszczególne węzły pachowe posiadają liczne połączenia między sobą, tworząc splot chłonny pachowy.

Węzły chłonne nadłopatkowe

Występują w liczbie 3 - 4. Położone są w dole nadgrzebieniowym łopatki wzdłuż naczyń nadłopatkowych. Naczynia doprowadzające wiodą limfę z mięśni: nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Naczynia odprowadzające dochodzą do węzłów położonych dookoła wnęki naczyniowo-nerwowej mięśnia czworobocznego.

Naczynia chłonne kończyny górnej dzielimy na naczynia powierzchowne i naczynia głębokie.

Naczynia chłonne powierzchowne

Naczynia chłonne powierzchowne zbierają chłonkę z warstw skórnych, biegną w tkance łącznej podskórnej i leżą bardziej powierzchownie niż nerwy.
1. Palce

Sieć chłonna uchodzi do dwóch lub trzech naczyń zbiorczych, ułożonych wzdłuż bocznych brzegów każdego palca. U nasady palców naczynia przechodzą na grzbietową stronę ręki.
2. Śródręcze

W układzie naczyń chłonnych sieci powierzchownej po stronie dłoniowej pod względem kierunku przebiegu wyróżnia się naczynia: promieniowe, łokciowe, dolne i górne. - Naczynia promieniowe kierują się ku górze i w stronę promieniową. Przecinają kłąb i na grzbiecie ręki łączą się z naczyniami kciuka. - Naczynia łokciowe biegną poprzecznie do brzegu łokciowego, przecinają kłębik i na grzbiecie ręki łączą się z naczyniami V palca. - Naczynia dolne zbierają chłonkę z dolnej jednej trzeciej części dłoni, wchodzą między nasady palców i wpadają do naczyń bocznych palców. - Naczynia górne kierują się z dołu do góry i po dojściu do dłoniowej strony przedramienia zlewają się stopniowo w 4 do 5 pni. Po stronie grzbietowej śródręcza z przestrzeni międzypalcowych naczynia chłonne kierują się ku górze, przebiegając niemal równolegle do siebie. Częściowo tylko biegną skośnie, krzyżują się i zespalają.
3. Przedramię

Naczynia górne dłoni przechodzą dalej środkiem dłoniowej strony przedramienia. Po stronie grzbietowej, naczynia posuwając się ku górze, przybliżają się do brzegów przedramienia tworząc grupę promieniową i łokciową. - Grupa promieniowa towarzyszy żyle odpromieniowej przedramienia i jest przedłużeniem naczyń chłonnych I i Ii oraz strony promieniowe...