ZAŁĄCZNIK
ZAŚWIADCZENIE O DZIAŁALNOŚCI[1]
(ROZPORZĄDZENIE (WE) 561/2006 LUB AETR[2])
Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży Należy przechowywać wraz z oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami
Sfałszowanie zaświadczenia stanowi naruszenie przepisów
Część wypełniana przez przedsiębiorstwo
(1) Nazwa przedsiębiorstwa:
(2) Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo:,,,
(3) Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):
(4) Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):
(5) Adres e-mail:
Ja, niżej podpisany:
(6) Imię i nazwisko
(7) Stanowisko w przedsiębiorstwie:
oświadczam, że kierowca:
(8) Imię i nazwisko:
(9) Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):--
(10) Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego lub paszportu:
(11) który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok):--
w okresie:
(12) od (godzina-dzień-miesiąc-rok):---
(13) do (godzina-dzień-miesiąc-rok):---
(14) przebywał na zwolnieniu chorobowym***
(15) przebywał na urlopie wypoczynkowym***
(16) miał czas wolny od pracy lub odpoczywał ***
(17) prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) 561/2006 lub AETR***
(18) wykonywał pracę inną niż prowadzenie pojazdu***
(19) pozostawał w gotowości***
(20) Miejscowość: Data:
Podpis:…………………………………………………
(21) Ja, jako kierowca, potwierdzam, że w wyżej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu wchodzącego w zakres stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR.
(22) Miejscowość: Data:
Podpis kierowcy:…………………………………………………
PL 1 PL
[1] Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej: http://ec.europa.eu
[2] Umowa europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe.
*** Można wybrać tylko jedną z rubryk
mkkk23