EKG - podstawowe zasady analizy (1).pdf
(
696 KB
)
Pobierz
401867440 UNPDF
G E R I A T R I A
2009; 3: 112-118
POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY
Wpłynęło: 12.06.2009 ● Zaakceptowano: 12.06.2009
© Akademia Medycyny
Elektrokardiograia w schematach (część 1) – podstawowe
zasady analizy
Elektrocardiography in scheme (part 1) – basic steps
of the analysis
Dariusz Kozłowski, Krzysztof Łucki
Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny
Do napisania poniższego „bryku” z elektrokardio-
graii skłoniła nas przede wszystkim potrzeba opracowa-
nia kryteriów interpretacji EKG, których zapamiętanie
nie przypominałoby uczenia się książki telefonicznej
na pamięć. Chodzi o pozostawienie w naszej pamięci
pewnego obrazu, który będzie pomocny w odtworze-
niu kryteriów niezbędnych do opisywania EKG. Ma
to szczególne znaczenie dla przygotowujących się do
egzaminu praktycznego z elektrokardiograii. Dlatego
też cykl artykułów zatytułowaliśmy EKG w schematach.
Będziemy publikować go w pięciu częściach: 1) pod-
stawowe zasady analizy elektrokardiogramu; 2) zabu-
rzenia przewodzenia i podstawy elektrostymulacji; 3)
zaburzenia rytmu, częstoskurcze i zespoły preekscytacji;
4) ostre zespoły wieńcowe, niedokrwienie i zawał serca;
5) przerost jam serca i cechy obrazu EKG w różnych
zespołach chorobowych. Z uwagi na założony cel jakim
ma być przedstawienie EKG w schematach nie będziemy
przedstawiać w tych opracowaniach „prawdziwych”
krzywych EKG, ani ich interpretować. Będą to jedynie
schematy ułatwiające zrozumienie i zapamiętanie.
Krzywa EKG musi być opisana według obowiązu-
jącej kolejności:
1. Określenie cechy i szybkości przesuwu papieru
2. Ocena załamków, odcinków i odstępów (odstęp to
załamek i odcinek razem wzięte) P, PR, QRS, ST, T,
QT + QTc
3. Rytm i jego zaburzenia
4. Oś serca
5. Zaburzenia przewodnictwa - bloki
6. Przerosty przedsionków i komór, jeżeli są (uwaga
nie zapominamy, że są po dwa (2) przedsionki
i dwie (2) komory i każda wymaga osobnej uwagi
i opisu!
7. Zawał serca świeży lub przebyty
8. Niedokrwienie miokardium
9. Ocena czynności stymulatora
10. QT i QTc
W części wstępnej przedstawimy wartości prawi-
dłowe, dla wspomnianych zagadnień.
Przesuw papieru
Jeżeli na pasku EKG nie ma zaznaczonej prędkości
przesuwu papieru to możemy ją próbować określić na
podstawie odcinka QT w stosunku do szerokości QRS.
Załamki i odstępy
■ Załamek P
Wysokość prawidłowego załamka P
W odprowadzeniach kończynowych < 0,25mV (2,5mm)
W odprowadzeniach przedsercowych < 0,15mV (1,5 mm)
Szerokość <120ms
Oś +30 do +70°
■ Odstęp PQ (PR)
Odstęp PQ (PR) mierzy się od początku załamka
P do początku zespołu QRS. Jest to czas, jaki upłynął
od początku depolaryzacji przedsionka do początku
depolaryzacji mięśniówki komór.
Prawidłowy czas trwania tego odcinka to:
dzieci
od 0,10 do 0,12 sek. (100-120 ms)
młodzież
od 0,12 do 0,16 sek. (120-160 ms)
dorośli
od 0,14 do 0,20 sek. (140-200 ms)
■ Odcinek PQ (PR)
Odcinek ten mierzy się od końca załamka P do
początku QRS. Jego położenie
interpretujemy według
odcinka TP
Obniżenie PQ (PR) ≥0,08mV (0,8 mm przy 10 mm/1mV)
• zapalenie osierdzia
• zawał przedsionka, ale musza być przeciwstawne
uniesienia
Uniesienie PQ (PR)
≥
0,05mV (0,5 mm przy 10 mm/1 mV)
112
G E R I A T R I A
2009; 3: 112-118
ZAŁAMKI I ODSTĘPY
• zapalenie osierdzia – w odprowadzeniu aVR
• zawał przedsionka, muszą być przeciwstawne
obniżenia (analogia do punktu „obniżenia”)
Tylko
w V1, gdy występuje jako zespół QS.
Przyczyny poszerzenia zespołu QRS powyżej
100 ms:
• Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego
(w tym aberracja)
■ Zespół QRS
Zespół QRS jest wynikiem depolaryzacji komór.
Szerokość nie powinna przekraczać 100 ms; o niskiej
amplitudzie zespołów QRS mówimy, gdy CAŁKOWITA
(R i S razem) amplituda zespołów QRS jest niższa niż:
1. 0,5 mV (5 mm przy 10 mm/mV) w odprowa-
dzeniach kończynowych
2. 1 mV (10 mm przy 10 mm/mV) w odprowa-
dzeniach przedsercowych załamek Q poniżej
30 ms.
bloki odnóg pęczka Hisa pełne i niepełne
bloki wiązek
przerost komór
zawał serca
preekscytacja
■ Odcinek ST
Jest to fragment linii izoelektrycznej zawarty
pomiędzy końcem zespołu QRS (punktem J) a począt-
kiem załamka T. W prawidłowej krzywej EKG jest
poziomy z możliwością niewielkiego (poniżej 0,05mV)
obniżenia lub uniesienia.
Powyżej 30 ms i głębokości 0,1 mV (1mm)
i więcej to Q PATOLOGICZNE z wyjątkiem
poniższego
Załamek Q należy uznać za prawidłowy, gdy:
<30ms
, a jego głębokość jest
mniejsza niż ¼ R
w odprowadzeniach
I, aVL, aVF, V4-V6
(tzw. Q przegro-
dowe) oraz w odprowadzeniu
III
, jeżeli oś serca zawiera
się granicach
0°-30°
Q w aVL, gdy oś QRS jest pomiędzy
60° a 90°
■ Załamek T
Załamek T powinien być dodatni we wszystkich
odprowadzeniach z wyjątkiem aVR, w którym musi być
ujemny i w V
1
, w którym może być ujemny lub płaski.
■ Fala U
Tuż za załamkiem T lub nawet w jego obrębie spoty-
113
G E R I A T R I A
2009; 3: 112-118
INTERPOLACJA ZAŁAMKA T PRZY
ZACHODZ
CEJ NA NIEGO FALI U
kamy załamek zwany falą U. Zwykle ma ten sam zwrot,
co poprzedzający ja załamek T. Ujemne załamki U spo-
tykamy w niedokrwieniu i przeroście lewej komory.
stany chorobowe:
hipotermia
zmiany w centralnym układzie nerwowym – uszkodze-
nie mózgu i opon mózgowych
niedoczynność tarczycy
hipokalcemia (
Ca
+
)
hiprekaliemia (
K
+
)
■ Odstęp QT
Jest to całkowity czas potrzebny na depolaryza-
cję i repolaryzację komór. Mierzy się go od początku
zespołu QRS do końca załamka T. Fala u może utrudniać
wyznaczenie końca załamka T zwłaszcza, gdy znajduje
się a obrębie załamka T wówczas interpolujemy ramię
zstępujące załamka T rysując styczną do tego ramienia
aż do przecięcia z linią izoelektryczną.
Rytm
UWAGA!!! O rytmie mówimy dopiero wów-
czas, gdy występują co najmniej 3 pobudzenia!
2 pobudzenia to para a 1 to pobudzenie poje-
dyncze!
Za podstawę do dalszych obliczeń przyjmujemy
największą zmierzoną wartość.
Ponieważ odstęp QT zmienia się wraz z akcją
serca poszukiwano wzoru, aby uniezależnić się od tej
zmiennej i móc określić zakres wartości prawidłowych
niezależnych od akcji serca. Taki wzór zaproponował
Bazett.
Rytm dzielimy ze względu na
• morfologię
- jednokształtny ( jednakowy kształt załamków)
- wielokształtny (różny kształt załamków)
• rodzaj rytmu
(tu kierujemy się kryterium częstości - bardzo
ważne – UWAGA!!! różni autorzy stosują niestety
różne zakresy wartości granicznych
- zastępczy
- czynny
- częstoskurcz
- trzepotanie
- migotanie
• miejsce powstania
- nadkomorowy
a. zatokowy
b. przedsionkowy
- z łącza przedsionkowo-komorowego
- z udziałem drogi dodatkowej
- komorowy
Teraz pokrótce omówimy sobie, kiedy i jak rozpo-
znajemy poszczególne rytmy.
QTc =
QT ( rzeczywisty)
෭
RR (sek.)
Niestety ten wzór daje poprawne wyniki tylko
w zakresie akcji serca 50-100/min., czyli w zakresie
normokardii.
Można też obliczyć QTc ze wzoru Hodges’a
QTc = QT rzeczywiste+1,75x (akcja serca – 60)
Wzór ten daje wyniki zaniżone o około 10-20 ms
w stosunku do wzoru Bazetta.
Wydłużenie odcinka QT powodują następujące
114
G E R I A T R I A
2009; 3: 112-118
■ Rytm zatokowy
Załamki P muszą być dodatnie w I, II, III, ujemne
w aVR
i dwufazowe dodatnio –ujemne w V1, w AVL
mogą być zarówno dodatnie, jak i ujemne. Wiąże się
to z morfologicznym usytuowaniem węzła zatokowego
w przedsionku i wektorem ich depolaryzacji.
Dla celów egzaminu wystarczy wiedzieć, że rytm
zatokowy rozpoznajemy, gdy załamki P są dodatnie
w II i ujemne w aVR.
Zakres częstości
- normokardia 50(60)-100/min
- tachykardia powyżej w/w wartości
- bradykardia poniżej
0 50 100 150 200
CZĘŚTOŚĆ AKCJI SERCA
BRADYKARDIA
NORMOKARDIA
TACHYCARDIA
■ Rytm przedsionkowy
O rytmie przedsionkowym możemy mówić zawsze,
gdy załamki P są dodatnie w II. Jeżeli P w II jest
ujemne
to odstęp PR
musi być
≥120ms. Jeżeli PR jest krótszy
ZASTĘPCZY DO 60/min
CZYNNY 60-100/min
CZĘSTOSKURCZ 100-250/min
TRZEPOTANIE 250-350/min
MIGOTANIE >350/min
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
CZĘŚTOŚĆ AKCJI SERCA
II
CZĘSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWY 150/min
II
TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW Z PRZERODZENIEM 3:1
II
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
115
G E R I A T R I A
2009; 3: 112-118
niż 120 ms, to nie możemy rozróżnić czy jest to rytm
przedsionkowy, czy z łącza A-V ze wstecznym przewo-
dzeniem do przedsionka.
■ Rytm komorowy
Zakres częstości
- zastępczy rytm komorowy górna granica 50/min
(60/min)*
- przyspieszony rytm komorowy 40-100/min
(120/min)*
- częstoskurcz komorowy 100-200/min
- trzepotanie komór powyżej 200/min
występuje tu
brak zróżnicowania załamków w zespole QRS,
ale oś serca jest stała
- migotanie komór to nieregularna fala o częstości
300-500/min
(UWAGA!!! Nie mówimy tu nic o odprowadze-
niu aVR)
Zakres częstości*
*
(w nawiasach podano zakresy honorowane przez
niektórych badaczy)
- rytm zastępczy granica górna 60/min (50/min)*
- czynny rytm przedsionkowy 60-100/min
- częstoskurcz przedsionkowy 100-250/min (konie-
czna jest obecność linii izoelektrycznej między p-p)
- trzepotanie przedsionków 250-350/min (brak linii
izoelektrycznej pomiędzy falą f)
- migotanie przedsionków >350/min
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
CZĘSTOŚĆ AKCJI SERCA
■ Rytm z łącza A-V
Tym rytmem zajmiemy się przy różnicowaniu
częstoskurczów z wąskimi i szerokimi zespołami QRS.
Wspomnimy jedynie, że o rytmie z łącza mówimy, gdy P
jest ujemne w II odprowadzeniu i pojawia się w zespole
QRS lub za nim.
Zakres częstości
- zastępczy rytm z łącza A-V górna granica 50/min
(60/min)*
- nienapadowy częstoskurcz węzłowy 60-130/min
(100/min)*
- częstoskurcz węzłowy 130 (150)* - 250/min
ZASTĘPCZY DO 50/min
PRZYSPIESZONY 50-100/min
CZĘSTOSKURCZ 100-200/min
TRZEPOTANIE 200-300/min
MIGOTANIE >300/min
Oś serca
Osią serca nazywamy wartości kąta uśrednionego
wektora elektrycznego serca w odprowadzeniach koń-
czynowych.
Oś serca może mieć następujące określenia w zależ-
ności od wartości kąta wektora elektrycznego serca
• Normogram od 0° do +90°
• Lewogram od 0 do –30
}
O
PO
REDNIA
• Oś pośrednia od –30 do +90
• Lewogram patologiczny od –30 do –90
• Prawogram od +90 do+180
• Oś nieokreślona od –90 do +180
0
50
100 150 200 250
CZĘSTOŚĆ AKCJI SERCA
RYTM ZASTĘPCZY do 50/min.
NIENAPADOWY CZĘSTOSKURCZ 60-130/min
CZĘSTOSKURCZ WĘZŁOWY 130-250/MIN
LEWOGRAM
+/-180
°
0
°
■ Rytm z udziałem drogi dodatkowej
Tym r ytmem zajmiemy się przy omawianiu
i różnicowaniu częstoskurczów z wąskimi i szerokimi
zespołami QRS.
O
PO
REDNIA
O
NIEOKRE
LONA
+90
°
NORMOGRAM
PRAWOGRAM
116
Plik z chomika:
malina0824
Inne pliki z tego folderu:
prez9.ppt
(5807 KB)
Ostry zespół wieńcowy.pdf
(277 KB)
Elektrokardiografia_dla_lekarza_praktyka.pdf
(9541 KB)
Elektrokardiografia w schematach.pdf
(1057 KB)
EKG1..pdf
(3924 KB)
Inne foldery tego chomika:
anatomia
Anatomia(1)
Anatomia, histologia człowieka
ANG
Atlasy Anatomii
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin