Artur Stolarczyk [1], Robert Śmigielski [1,2], Grzegorz Adamczyk [2]1 Klinika Ortopedyczna, II Wydział Lekarski, Akademia Medyczna, Warszawa, kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Artur Dziak2 Carolina Medical Center, Warszawa
Propriocepcja w aspekcie medycyny sportowejProprioception in sports medicine
Słowa kluczowe: propriocepcja, nerwowo-mięśniowe sprzężenie zwrotne, funkcjonalna stabilizacja stawówKey words: proprioception, neuromuscular feedback mechanism, functional joint stability
Streszczenie
Czucie głębokie, czyli czucie proprioceptywne, wraz z towarzyszącymi mechanizmami nerwowo-mięśniowego sprzężenia zwrotnego, stanowią istotny element funkcjonalnej stabilizacji stawów. Kontrola nerwowo-mięśniowa i stabilizacja stawu jest kierowana pierwotnie przez ośrodkowy układ nerwowy. Receptory odbierające bodźce zewnętrzne, tzn. mechanoreceptory oraz receptory znajdujące się w narządzie wzroku i przedsionkowym, przesyłają informacje do mózgu i rdzenia przedłużonego, gdzie są przetwarzane. Suma odbiorczych informacji przejawia się w świadomej zdolności rozpoznawania poruszania i położenia stawów, nieświadomej stabilizacji stawów, za którą odpowiadają zabezpieczające odruchy rdzeniowe. Dotychczasowe badania, prowadzone nad skutkami urazów mięśni i stawów oraz wpływu zabiegów rekonstrukcyjnych i rehabilitacji na czucie głębokie, dotyczyły przede wszystkim stawu kolanowego i skokowego. Prace te wykazują różnice w propriocepcji, wynikające z następstw urazów torebkowo-więzadłowych, sposobu i czasu rekonstrukcji więzadeł oraz podkreślają korzystny wpływ wczesnego wdrażania kompleksowych programów rehabilitacyjnych.
Summary
Proprioception, together with accompanying neuromuscular feedback mechanisms, constitutes an important component of creating and maintaining functional stability of joints. Neuromuscular control and joint stabilisation are mediated primarily by the central nervous system. A multisite sensory input, originating from the somatosensory, visual and vestibular systems, is received and processed by the brain and spinal cord. The accumulated and processed information results in a conscious awareness of position and motion, unconscious joint stabilisation through protective spinal reflexes, and the maintenance of posture and balance. Clinical research aimed at determining the effects of articular injuries of musculo-skeletal origin, and of surgery and rehabilitation on joint proprioception, neuromuscular control and balance, has focused on the knee and ankle joints. Such studies demonstrated alterations in proprioception resulting from capsuloligamentous injuries, partial restoration of proprioceptive acuity following ligament reconstruction, and suggested beneficial proprioceptive changes resulting from comprehensive rehabilitation programmes.
Wstęp
Jednym z elementów programów rehabilitacyjnych, na który zwrócono uwagę w ostatnich latach, jest rola czucia proprioceptywnego i kontroli nerwowo-mięśniowej. Na propriocepcję, którą można zdefiniować jako zdolność rozpoznawania zarówno ruchu w stawie, jak i pozycji stawu, może wpłynąć wybór interwencji chirurgicznej, charakter i ciężkość urazu oraz rodzaj rehabilitacji [1,3,18,21]. Dotychczas, za dominujące czynniki stabilizujące i integrujące stawy, uważane były struktury torebkowo-więzadłowe. Jednak coraz więcej doniesień naukowych potwierdza, iż podłożem funkcjonalnej stabilności stawów są mechanizmy o charakterze neurologicznych sprzężeń zwrotnych, mające swój początek w strukturach stawowych i mięśniowo-ścięgnistych [1,3,16,20,24].
Neurofizjolodzy podkreślają rolę wyspecjalizowanych mechanoreceptorów znajdujących się w skórze, stawach i mięśniach, dla zapewnienia odruchowej, nerwowo-mięśniowej kontroli. Wśród receptorów proprioceptywnych wyróżnia się receptory znajdujące się w torebkach stawowych (stawowe), w ścięgnach i więzadłach połączonych z torebką stawową (ścięgniste) i w mięśniach szkieletowych (mięśniowe). Receptory stawowe i ścięgniste noszą nazwę receptorów kinestetycznych. Pojęcie kinestezji wiąże się z rozpoznawaniem położenia różnych części ciała względem siebie oraz ich ruchu w przestrzeni [23]. Do receptorów stawowych zalicza się: ciałka zmysłowe (narządy końcowe Ruffiniego), ciałka blaszkowate (ciałka Paciniego) i wolne zakończenia włókien niezmielinizowanych. Ścięgna i więzadła wykazują obecność: ciałek buławkowatych, ciałek zmysłowych i wolnych zakończeń nerwowych. Szybko adaptujące się mechanoreceptory (zmniejszają swój potencjał po zadziałaniu bodźca), np. ciałka Paciniego, są bezpośrednio wrażliwe na pozycję stawu, dlatego uważa się je za mediatory ruchu w stawie [8]. Receptory wolno adaptujące się (reagują stopniowym zmniejszaniem potencjału po zadziałaniu bodźca ciągłego) prawdopodobnie pośredniczą w identyfikacji pozycji stawu (np. narządy końcowe Ruffiniego) oraz odpowiadają za pomiar napięcia mięśniowego – mechanoreceptory wrzecion mięśni szkieletowych [20, 23]. Sygnały zewnętrzne, wykrywane przez mechanoreceptory, prowadzą informacje do OUN na trzech poziomach, tzn. z receptorów zawartych w: a) stawach, mięśniach i skórze, b) narządzie wzroku, c) narządzie przedsionkowym. Przetworzone informacje oddziaływają na mięśnie jako narząd końcowy, poprzez: system sprzężeń zwrotnych, równowagę kontrolowaną przez rdzeń kręgowy oraz system poznawczy. Informacje napływające do OUN z receptorów proprioceptywnych, są tylko w niewielkim stopniu uświadamiane. Szczególnie dotyczy to impulsacji pochodzącej z wrzecionek mięśniowych, która wykorzystywana jest przede wszystkim do modulowania rdzeniowych odruchów rozciągania, regulujących głównie napięcie mięśniowe. Neuron I-go rzędu, odbierający impulsację z proprioceptorów, znajduje się w zwojach rdzeniowych. Wypustki tych neuronów, po wejściu do rdzenia kręgowego, albo tworzą synapsy z neuronami II-go rzędu w drogach tylnych, dając początek drodze rdzeniowo-móżdżkowej, albo wstępują do pęczka smukłego i klinowatego. W tym ostatnim przypadku neuron II-go rzędu wysyła wypustkę na przeciwną stronę rdzenia przedłużonego i biegnie we wstędze przyśrodkowej do jądra brzusznego tylno-bocznego. Neuron III-go rzędu w jądrach wzgórza wysyła wypustkę do pola czuciowego kory somatosensorycznej. Czucie proprioceptywne jest więc przewodzone do kory mózgowej układem tylno-powrózkowym i jest częściowo uświadomione. Natomiast impulsacja proprioceptywna, dopływająca do móżdżku, nie zostaje uświadomiona [23].
Nadrzędna rola chirurgii rekonstrukcyjnej, tak jak skuteczne wdrażanie ćwiczeń pozwalających usprawnić kontrolę nerwowo-mięśniową w przypadku schorzeń ortopedycznych oraz przywrócenia propriocepcji, były przedmiotem wielu doniesień naukowych. Wyspecjalizowane techniki pomiarowe pozwoliły wyizolować efekty odruchów rdzeniowych lub procesów zachodzących w obrębie kory mózgowej i mających wpływ na motoryczną kontrolę, jako zjawisko następcze w stosunku do patologii więzadeł, rekonstrukcji chirurgicznej i rehabilitacji. Ocena propriocepcji stawowej jest podzielona na dwie komponenty, tj. zdolności rozpoznania ruchu i pozycji stawu. Ruch jest oceniany poprzez pomiar progu zdolności wykrycia ruchu biernego, podczas gdy rozpoznanie pozycji stawu oceniane jest za pomocą pomiaru umiejętności biernego i aktywnego ustawienia kończyny [34,35].
Ocena odtworzenia aktywnego ustawienia może wymagać bardziej złożonej oceny drogi afferentnej stymulacji receptorów stawowych i mięśniowych. Rozwój leczenia opartego na badaniach klinicznych, dotyczącego stawów takich jak kolanowy, ramienny, skokowy jest uzależniony od właściwego zrozumienia klinicznych badań, ukierunkowanych na określenie mechanizmów urazów, roli chirurgii i rehabilitacji w aspekcie kinestezji i kontroli nerwowo-mięśniowej.
Staw kolanowy
Uraz struktur torebkowo-więzadłowych, zwłaszcza gdy w stawie doszło do zmian o typie chondropatii, powoduje zaburzenie dopływu bodźców z danego narządu, tym samym przyczyniając się do zmian w kinestezji. Barrack i Skinner [1] zaobserwowali redukcję kinestezji jako zjawisko korelujące z wiekiem pacjenta oraz jako rezultat przerwania więzadła krzyżowego przedniego. Zanikanie zdolności rozpoznania pozycji stawu zostało opisane jako następstwo zaostrzenia zmian zwyrodnieniowych stawu [2]. Deficyt czucia głębokiego, wynikający między innymi z patologii więzadeł, może być przypisany zmianom w obrębie drogi korowej. Dodatkowo, ubytek w obrębie rdzeniowego łuku odruchowego, jako mechanizm ochronny w przypadku ostrych urazów, może mieć znaczny udział w pogłębianiu patologii. Mechanoreceptory stawowe i receptory wrzecionek mięśniowych są uznane za te, które inicjują odruchowy łuk z szybszym przewodzeniem sygnałów niż impulsy indukowane przez receptory nocyceptywne (bólowe) – szybkość przewodzenia odpowiednio: 70-100 m/s i 1m/s [15]. Dlatego też zjawisko czucia głębokiego może mieć większe znaczenie w zapobieganiu urazom w ostrych przypadkach niż bodźce bólowe. Patologia w obrębie stawu i uraz, sprowadzające się do przerwania impulsacji afferentnej, w której pośredniczą mechanoreceptory stawowe, może zaostrzać wpływ mikrourazów i urazów o charakterze przewlekłym. Wyeliminowanie odruchowej, mięśniowej stabilizacji, było badane przez Bearda [5] w przypadku artroskopowo potwierdzonych uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego. Odruchowa aktywacja mięśni zginaczy stawu kolanowego jest zmniejszona po przyłożeniu siły ścinającej, o wektorze skierowanym od przodu do tyłu do kończyny dolnej, w porównaniu ze zdrową nogą. Aktywacja zginaczy stawu kolanowego jest czynnikiem dynamicznej stabilizacji kolana, po odruchowej aktywacji tych mięśni w wyniku przyłożenia bezpośredniej siły na WKP, jak to wykazał Solomonow [36].
Częściowe odtworzenie kinestezji po rekonstrukcji WKP, zostało udowodnione przez Baretta [2]. Jednak poprawę stwierdzono w zakresie 45°-15° w czasie zginania stawu kolanowego. W zakresie skrajnych wartości nie zaobserwowano dobrych wyników.
Lephart [24] wykazał podobne wyniki po rekonstrukcji artroskopowej u pacjentów leczonych przeszczepem, zarówno allogenicznym WKP, jak i z więzadła rzepki. Kinestezja może być odtworzona w pośrednim zakresie ruchów po rekonstrukcji WKP, a w krańcowych zakresach ruchomości stawu może być zaburzona.
Odtworzenie zdolności rozpoznawania pozycji stawów i kontroli nerwowo-mięśniowej, powinno być jednym z istotnych elementów protokołów rehabilitacyjnych. Włączenie do tych programów elementów treningu proprioceptywnego wydaje się być uzasadnione [9,31]. U pacjentów, u których po uszkodzeniu WKP, albo po rekonstrukcji chirurgicznej, włączono trening proprioceptywny, zaobserwowano częściową poprawę kinestezji stawu kolanowego.
Staw ramienny
Skoordynowany ruch i właściwe funkcjonowanie kończyny górnej są istotne, zarówno w życiu codziennym, jak i w sporcie wyczynowym. Utrzymanie dynamicznej stabilizacji stawu ramiennego jest modelowane przez zsynchronizowane działanie tkanek otaczających staw, jak i znajdujące się w nich mechanoreceptory. Zaburzenia kinestezji były obserwowane u pacjentów z nawracającą przednią niestabilnością barku [35]. Podobnie Lephart i wsp. [25] obserwowali deficyty czucia głębokiego w przypadku innych patologii stawu ramiennego, w porównaniu ze stroną zdrową.
O zmianach w zakresie nerwowo-mięśniowego sprzężenia zwrotnego, występujących w grupie baseballistów, którzy demonstrowali niestabilność barku, doniósł Glousmann [14]. Analiza EMG dowiodła, iż redukcja aktywacji mięśnia piersiowego większego, podłopatkowego i najszerszego grzbietu, wydawała się korelować z przednią niestabilnością barku w wyniku redukcji wewnętrznej rotacji. Wzrost kompensacji ze strony mięśnia dwugłowego i nadgrzebieniowego, obserwowany w EMG, może być z kolei tłumaczony jako próba odtworzenia przedniej stabilności stawu ramiennego.
Brak prawidłowej synchronizacji nerwowo-mięśniowej aktywacji mięśni obręczy barkowej był przypisywany zmianie kinematyki stawu, w konsekwencji prowadzącej do mikrourazów [26]. Wzmożenie stawowej propriocepcji, w odpowiedzi na rekonstrukcję torebkowo-obrąbkową uszkodzonych struktur torebkowo-więzadłowych, także było obserwowane w obrębie stawu ramiennego [17]. Techniki chirurgiczne, np. marszczenie torebki stawowej, powodują modyfikację czucia głębokiego poprzez napięcie torebki. Skutkiem tego jest wzmożenie napięcia tkanek miękkich. Taka sytuacja może prowadzić do bardzo efektywnej transmisji afferentnego, neurologicznego sprzężenia zwrotnego ze stawowych mechanoreceptorów, poprzez wzrost czułości mechanoreceptorów na odkształcenie w wyniku działającego bodźca [25]. Odzyskanie dynamicznej, nerwowo-mięśniowej kontroli w obrębie stawu ramiennego jest kluczem do właściwego funkcjonowania stawu. Dynamiczne, nerwowo-mięśniowe sprzężenie zwrotne w obrębie nieuszkodzonej torebki stawowej ramienia, zostało opisane przez Guanche [17]. Gałązki nerwu pachowego unerwiające torebkę stawową, zostały uznane za posiadające nadrzędną rolę w łuku zwrotnym dla mięśnia dwugłowego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, naramiennego i podłopatkowego.
Staw skokowy
Freeman [11] pierwszy określił istotę częściowego pozbawienia zaopatrzenia mechanoreceptorów we włókna afferentne po urazie stawu skokowego, jako procesu predysponującego do przewlekłej niestabilności stawu skokowego. Zaobserwowano także zmniejszenie zdolności utrzymania właściwej pozycji całego ciała przy uderzaniu piłki po skręceniu stawu skokowego. Garn i Newton [12] badali skutek skręceń stawów skokowych na propriocepcję, wykrywaną w odniesieniu do ruchu w stawie, w aspekcie rozpoznania pozycji stawu. Kinestezja okazała się być zmniejszona w uszkodzonych stawach skokowych. Glenncross i Thornton [13] także zaobserwowali deficyt zdolności odtworzenia biernej pozycji stawu u pacjentów z jednostronnym skręceniem stawu skokowego. Konradson [22] stwierdził wydłużony czas reakcji po podrażnieniu nerwu strzałkowego, w odpowiedzi na nagłe przyłożenie siły powodującej odwrócenie stopy, u osób z niestabilnością stawu skokowego.
Zwiększenie balansowania ciała, jako rezultat uszkodzenia nerwów zaopatrujących mechanoreceptory w odniesieniu do struktur więzadeł stawu skokowego po stronie bocznej, zostało wykorzystane jako podstawa dla oceny równowagi (jako techniki oceny propriocepcji) [12]. Stosując ocenę tego typu (np. próba Romberga), nie stwierdzono zwiększonego balansowania ciała u piłkarzy z przebytym skręceniem stawu skokowego w porównaniu z kontrolną grupą [33]. Zwiększenie balansowania ciała zaobserwowali Cornwall i Morrel [10] wśród osób ze świeżym skręceniem stawu skokowego. Udowodniono, że trening równowagi wzmacnia zdolności do utrzymania właściwej postawy ciała u osób z uprzednim skręceniem stawu skokowego. Ponadto stwierdzono, iż polepszenie utrzymania równowagi po 4-tygodniowym treningu wydaje się być większe u osób z uprzednio skręconym stawem skokowym, niż u osób, które nie doznały skręcenia [33]. Dynamiczna, nerwowo-mięśniowa kontrola stawu skokowego, może być kluczem do uzyskania funkcjonalnej stabilizacji stawu skokowego, stąd trening proprioceptywny, stosowany po skręceniach tego stawu, wydaje się być wysoce efektywny.
W przypadku stwierdzenia zaburzeń czucia proprioceptywnego, powstałego w wyniku ostrych lub przewlekłych urazów, powinno się rozpocząć odpowiedni program ćwiczeń rehabilitacyjnych, integrujący trzy poziomy kontroli motorycznej. Dla wzmocnienia funkcji motorycznych na poziomie rdzenia, powinny być wdrażane ćwiczenia równowagi oraz utrzymania pozycji ciała. Te ćwiczenia powinny być przeprowadzone kolejno, z kontrolą i bez kontroli wzrokowej. Zainicjowanie ćwiczeń równowagi zakłada, że pacjent jest w stanie utrzymać ciężar ciała na kończynie dolnej. Wprowadzenie tego typu ćwiczeń musi gwarantować progresję, ze statycznych ćwiczeń równowagi do dynamicznych, np. z ćwiczeń z otwartymi oczami do ćwiczeń z zamkniętymi, z ćwiczeń na powierzchni stabilnej do ćwiczeń na powierzchni niestabilnej [19,27].
W odniesieniu do motorycznej kontroli na poziomie rdzenia kręgowego, rehabilitacyjne protokoły uwzględniać powinny ćwiczenia wzmacniające nieświadomą, odruchową stabilizację stawu, np. ćwiczenia na niestabilnych podłożach. Wzmacniając skurcz i reaktywną, dynamiczną stabilizację mięśniową, trening nerwowo-mięśniowej kontroli wzmacnia torowanie odruchów na poziomie rdzenia [29].
Wpływ propriocepcji, jako elementu pośredniego w nerwowo-mięśniowej kontroli, ma decydujące znaczenie w przypadku uszkodzonego i chirurgicznie rekonstruowanego stawu. Mimo istniejącej nadal różnicy zdań odnośnie rehabilitacji proprioceptywnej w odzyskaniu kontroli nerwowo-mięśniowej, dotychczasowe doniesienia sugerują dodatni wpływ tego typu ćwiczeń na odnowę formy sportowców. Propriocepcja i kontrola nerwowo-mięśniowa, stanowią dwa istotne elementy w utrzymaniu dynamicznej stabilizacji stawów. Ponadto, w obrębie opisanej drogi neurologicznej mogą zachodzić zmiany i są one prawdopodobne w przypadku urazów, patologii stawów, chirurgicznej interwencji i rehabilitacji. Niewiele prac określa kompleksowo wpływ chirurgicznej rekonstrukcji i ćwiczeń usprawniających na odnowę czucia proprioceptywnego i kontroli nerwowo-mięśniowej. Pacjenci z patologią stawów mogą odnieść największe korzyści, gdy postępowanie lecznicze, tzn. chirurgiczna rekonstrukcja i usprawnianie, mają charakter zsynchronizowany.
Piśmiennictwo
1. Barrack R.L., Skinner H.B., Brunet M.E., Proprioception in the anterior cruciate deficient knee. Am J Sport Med, 17, 1-6, 1989.
2. Barrett D.S., Proprioception and function after ACL reconstruction. J Bone Joint Surg Br, 73, 8333-8837, 1991.
3. Barret D.S., Cobb A.G., Bentley G., Joint proprioception in normal, osteoarthritic and replaced knees. J Bone Joint Surg Br, 73, 53-56, 1991.
4. Baxendale R.A., Ferrell W.R., Wood L., Responses of quadriceps motor units to mechanical stimulation of knee joint receptors in the decerebrate goat. Brain Res, 453, 150-156, 1988.
5. Beard D.J., Kyberd P.J., Fergusson C.M., Dodd C.H., A. Proprioception after rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br, 75, 311-315, 1993.
6. Beard D.J., Kyberd P.J., O'Connor J.J., Reflex hamstring contraction latency in anterior cruciate ligament deficiency. J Orthop Res, 12(2), 219-228, 1994.
7. Borsa P.A., Lephart S.M., Kocher M.S., Functional assessment and rehabilitation of shoulder proprioception for glenohumeral instability. J Sport Rehab, 3, 84-104, 1994.
8. Boyd I.A., The histological structure of the receptors in the knee joint of the cat correlated with their physiological response. J Physiol, 124, 476-488, 1954.
9. Caraffa A., Cerulli G., Projetti M., Aisa G., Rizzo A., Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy, 4, 19-21, 1996.
10. Cornwall M.W., Morrel W., Postural sway following inversion sprain of the ankle. Pediatr Med Assoc, 81, 243-247, 1991.
11. Freeman M.A.R., Wyke B., The innervation of the knee joint: an anatomical and histological study in the cat. J Anat, 101, 505-532, 1964.
12. Garn S.N., Newton R.A., Kinaesthetic awareness in subjects with multiple ankles sprains. Phys Ther, 68, 1667-1671, 1988.
13. Glencross D., Thorton E., Position sense following joint injury. J Sports Med Phys Fit, 21, 23-27, 1982.
14. Glousmann R., Jobe F.W., Tibone J.E., Dynamic electromyographic analyses of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Am, 70, 220-226, 1988.
15. Grigg P., Peripheral neural mechanisms in proprioception. J Sport Rehab, 3, 2-17, 1994.
16. Gross M.T., Effects of recurrent lateral ankle sprains on active and passive judgements of joint position. Phys Ther, 67, 1505-1509, 1987.
17. Guanche C., Knatt R., Solomonow M., The synergistic action of the capsule and the shoulder muscles. Am J Sport Med, 23(3), 301-306, 1995.
18. Guido J., Voight M.L., Blackburn T.A., Kidder J.D., Nord S., The effects of chronic effusion on knee joint proprioception: a case study. JOSP, 25, 208-212, 1997.
19. Guskiewicz K.M., Perrin D.H., Research and clinical applications of assessing balance. J Sport Rehab, 5, 45-63, 1996.
20. Kandel M., Neurophysiology, 1996.
21. Kennedy J.C., Alexander I.J., Hayes K.C., Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am J Sport Med, 10, 329-335, 1982.
22. Konradson l., Ravn J.B., Ankle instability caused by prolonged peroneal reaction time. Acta Orth Scand, 61, 388-390, 1990.
24. Lephart S.M., Kocher M.S., Fu F.H., Proprioception following ACL reconstruction. J Sport Rehab, 1, 186-196, 1992.
25. Lephart S.M., Warner J.P., Borsa P.A., Proprioception of the shoulder in normal unstable and postsurgical individuals. J Shoulder Elbow Surg, 3, 371-380, 1994.
26. Lephart S.M., Henry T.J., The physiological basis for open and closed-kinetic-chain-rehabilitation for the upper extremity. J Sport Rehab, 5(1), 71-87, 1996.
27. Lephart S.M., Fu F.H., The role of proprioception in the treatment of sports injuries. Sport Exerc Injury, 1, 96-102, 11, 1995.
28. Lephart S.M., Pincivero D.M., Rozzi S.L., Proprioception of the ankle and knee. Sports Med, 25, 149-155, 1998.
29. Nyland J., Brosky T., Currier D., Review of the afferent neural system of the knee and its contribution to motor learning. J Orthop Sport Phys Ther, 19, 2-11, 1994.
30. Nyland J.A., Caborn D.N., Johnson D.L., The human glenohumeral joint. A proprioceptive and stability alliance. Knee Surg Sports Traumatol, Arthrosc, 6, 50-61, 1998.
31. Palmitier R.A., An K.N., Scott S.G., Kinetic chain exercise in knee rehabilitation. Sports Med, 11(6), 402-413, 1991.
32. Raumest J., Sager M., Burgener E., Proprioception of the cruciate ligaments: receptor mapping in animal model. Arch Orthop, 118, 159-164, 1998.
33. Rozzi S.L., Lephart S.M., Objective and subjective effects of balance training in the chronically unstable ankle. J Athlet Train, 31 Suppl. 2, 42, 1996.
34. Skinner H.B., Barrack R.L., Cook S.D., Age related decline in proprioception. Clin Orthop, 194, 208-211, 1984.
35. Smith R.L., Brunolli J., Shoulder kinaesthesia after shoulder dislocation. Phys Ther, 69, 106-112, 1989.
ohiyesa