1.Kad terytorialny
Nazwa organu wydającego ........................... . dnia
Miejscowość dzień-miesiąc-rok
2.Data przyjęcia wniosku
............................................................................................................................
3.Numer w rejestrze
Ulica .....................................................................................Nr bud..................
4.Numer karty kierowcy
Kod pocztowy ............................... Miejscowość .....................................
Wypełnia urząd
A. DANE PERSONALNE 1. Nr PESEL/data urodzenia
A.DANE PERSONALNE 1. Nr PESEL/Data urodzenia2)
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, który nie mają ustalonego nr PESEL
2. Nazwisko 1 człon
3. Nazwisko 2 człon
4. Imię
gonzo181