Jonopresoterapia.pdf

DIAGNOSTYKA

Wstęp do elektromechanicznej rehabilitacji ręki w osmotycznym i elektroosmotycznym pulsacyjnym gradiencie lekowym

Jonopresoterapia

W opracowaniu przedstawiono wybrane elementy anatomii funkcjonalnej i biomechaniki ręki, w aspekcie częstych przy-

czyn dysfunkcji tego narządu i konieczności prowadzenia rehabilitacji z uwzględnieniem wielu występujących równolegle

mechanizmów sprawczych. Z powyższym łączy się czasochłonność i wielotorowość niezbędnych do zastosowania tech-

nik rehabilitacyjnych. Ciekawą próbę łączenia dobrych efektów leczenia z ekonomią zaprezentowała niemiecka szkoła re-

habilitacji, oferując specjalistyczne, elektromechaniczne oprzyrządowanie, zastępujące terapeutę podczas realizacji dłu-

gich i monotonnych sesji ćwiczeń biernych z pacjentem. Na tym tle zaprezentowano dorobek badawczo-wdrożeniowy au-

tora, zmierzający do stworzenia metody nie tylko skutecznej i wygodnej dla pacjenta oraz terapeuty, lecz przede wszyst-

kim uwzględniający wielotorowość leczenia.

zwanego „jonopresoterapią” umożliwia

skojarzone, intensywne i bardzo skutecz-

ne leczenie różnorodnych dysfunkcji ręki

i stopy ze względu na jednoczesne działa-

nie ruchu, czynników chemicznych i fizy-

kalnych, zarówno w kompartmencie proce-

su chorobowego, jak i w obszarze splotów

nerwowych sterujących kończyną.

zbudowanego z ośmiu krótkich kości uło-

żonych w rzędzie bliższym i dalszym; oraz

kości palców, czyli 14 miniaturowych ko-

ści długich, kończących dłoń.

– urazy – złamanie kości nadgarstka lub

nasady dalszej kości promieniowej (wy-

lew krwi w obręb ograniczonej prze-

strzeni, jaką jest kanał nadgarstka);

– chorobareumatyczna;

– przeciążenie układu ścięgnistego nad-

garstka spowodowane monotonną

i powtarzającą się aktywnością fizycz-

ną (np. zgięcie dłoniowe i grzbietowe

nadgarstka, ruchy skrętne, długotrwa-

łe utrzymywane zgięcia grzbietowe-

go) – rys. 5, s. 18.

Kanał nadgarstka

Kanał nadgarstka jest walcowatą, wklęsłą

przestrzenią ograniczoną od góry przez tro-

czek zginaczy rozciągający się pomiędzy na-

sadą dalszą kości promieniowej a podstawa-

mi kości śródręcza. Anatomicznie tworzy go

więzadło poprzeczne nadgarstka (grube pa-

smo włókniste przyczepiające się po stronie

odłokciowej do kości grochowatej i haczy-

ka kości haczykowatej, a po stronie odpro-

mieniowej – do guzka kości łódeczkowatej

oraz guzka kości czworobocznej większej),

rozcięgno rozpięte pomiędzy mięśniami kłę-

bu i kłębika ręki oraz powięź głęboka przed-

ramienia. Dno kanału nadgarstka tworzą

dwa rzędy kości nadgarstka. Ponad trocz-

kiem zginaczy przebiega ścięgno mięśnia

dłoniowego długiego.

Kanał nadgarstka (rys. 3, s. 18) zawiera:

nerw pośrodkowy, ścięgno zginacza dłu-

giego kciuka oraz osiem ścięgien zgina-

czy palców II-IV.

Zespół kanału nadgarstka – to zespół

objawów czuciowo-ruchowych wynika-

jących z mechanicznego ucisku lub bez-

pośredniego działania produktów reakcji

zapalnej na nerwy, naczynia i ścięgna prze-

biegające w ściśle ograniczonej anatomicz-

nie przestrzeni. Schorzenie najczęściej do-

tyczy pacjentów w dwóch przedziałach

wieku: 20-40 lat (etiologia przewlekłego

lub ostrego urazu mechanicznego) lub po

50. rż. (etiologia inwolucyjna, zwyrodnie-

niowo-zapalna lub metaboliczna). Bez-

pośrednią przyczyną powstania zespołu

cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone ci-

śnienie w kanale, powodujące ucisk i dys-

funkcję czuciowo-ruchową nerwu pośrod-

kowego (rys. 4, s. 18).

Najczęstsze przyczyny powstawania ob-

jawów zespołu cieśni to:

– stany zapalne w obrębie pochewek ścię-

gien wchodzących w skład kanału nad-

garstka;

Zarys budowy i biomechaniki ręki

Dłoń składa się z 27 kości tworzących

zrąb podporowy uniwersalnego narzędzia,

umożliwiającego wszechstronną transfor-

mację materialnej rzeczywistości, w celu

uzyskania podobieństwa do wyobrażenio-

wych wzorców wykreowanych w polach

asocjacyjno-projekcyjnych kory mózgo-

wej człowieka. Szkielet kostny połączo-

ny w sposób ruchomy i sprężysty poprzez

stawy stanowi skomplikowaną i wieloto-

rową zwrotnicę przekierowującą siłę we-

wnętrzną mięśni na podłoże lub związa-

ne z nim przedmioty. Proces inteligentnie

dostosowanego przekierowywania sił we-

wnętrznych na dźwignie kostne warunko-

wany jest zwrotnym pozyskiwaniem in-

formacji przez OUN o siłach działających

w węzłowych punktach łańcucha biokine-

matycznego kończyny, poczynając od na-

rządu spiralnego w mięśniu, wrzeciona

ścięgnistego, skończywszy na receptorach

dotyku, ciepła, zimna i bólu w obrębie skó-

ry, czyli obszarze kontaktu z określonym

przedmiotem.

Duża liczba stopni swobody ręki warun-

kuje możliwość wykonywania zarówno po-

jedynczych ruchów hakowych, szczypco-

wych, zintegrowanych ruchów chwytnych,

jak i transformację kątową i rotacyjną

płaszczyzny chwytu (dzięki zastosowaniu

nadgarstka), stąd przystosowanie zarów-

no do bardzo silnego chwytania, pociąga-

nia, jak i do wykonywania precyzyjnych

ruchów.

Kości ręki (rys. 1a, s. 18) dzielą się na trzy

grupy: śródręcza, utworzonego z pięciu ma-

łych kości długich, odchodzących od nad-

garstka; nadgarstka (rys. 1b, 2a i b, s. 18),

Choroby zwyrodnieniowo-zapalne

Choroba zwyrodnieniowa stawów

(def. Keuttnera i Goldberga, 1995) to po-

głębiająca się dysfunkcja powierzchni

stawowych, aparatu więzadłowego i ścię-

gnistego, prowadząca do upośledzania za-

kresu ruchomości oraz współistnienia z

ruchem dolegliwości bólowych, będąca

wynikiem splatania się procesów inwolu-

cyjnych z przebytymi urazami bądź rezul-

tatami działania przewlekłych chorób ogól-

noustrojowych (rys. 6, s. 18).

Jedną z głównych przyczyn destabiliza-

cji funkcji stawu jest nasilenie procesów

degradacji i spowolnienie odtwórczej syn-

tezy chrząstki stawowej w zakresie chon-

drocytów, macierzy pozakomórkowej oraz

warstwy podchrzęstnej kości. Proces obej-

mujący docelowo wszystkie tkanki stawu

może być zapoczątkowany przez liczne

czynniki. Przejawia się morfologicznymi,

biochemicznymi i molekularnymi zmia-

nami w komórkach macierzy, których

efektem jest zmniejszenie wytrzymało-

ści mechanicznej, włóknienie, powsta-

wanie lokalnych mikroognisk zapalnych

oraz utrata masy chrząstki stawowej. Utra-

ta sprężystości przez chrząstkę, będącą ele-

mentem buforującym przeniesienie sił po-

między sąsiadującymi kośćmi, powoduje

wyrazisty odczyn przeciążeniowy na gra-

nicy z tkanką kostną (warstwa podchrzęst-

na), przebiegający pod postacią lokalnych

zagęszczeń i kalcyfikacji oraz pojawienia

się osteofitów i torbieli. Cechą charakte-

rystyczną jest współistnienie destrukcji

16 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

F inalny produkt ewolucji systemu na-

DIAGNOSTYKA

chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej

warstwy kostnej z cechami procesu na-

prawczego, polegającego na zwiększe-

niu masy kostnej (kondensacja struktury)

w warstwie podchrzęstnej i nasileniu prze-

ciążeniowej proliferacji na granicy chrzęst-

no-kostnej (osteofity). Cechami patomorfo-

logicznymi są ubytki chrząstki stawowej

i tkanki kostnej ze współistnieniem cech

na ogół mało aktywnego procesu zapal-

nego, który obejmuje torebkę stawową

i okoliczne tkanki, prowadząc okresowo

do umiarkowanych obrzęków (rys. 7, s. 20),

a w konsekwencji do zbliznowacenia to-

rebki, aparatu ścięgnistego i więzadłowe-

go oraz ograniczenia zakresu ruchomości.

Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje

się bólem stawów (głównie przy ruchach),

bolesnością uciskową, ograniczeniem za-

kresu ruchomości, a także pojawiającymi

się niekiedy wysiękami (o charakterze ar-

throso-arthritis), którym nie towarzyszą ob-

jawy układowe.

mencie unieruchomienia może spowodo-

wać wytworzenie stawu rzekomego. Piąty

okres to przebudowa i dojrzewanie tkan-

ki kostnej. Jego długość zależy od kontak-

tu odłamów, głównie w zakresie docisku

i wykonywania mikroruchów nasilających

procesy regeneracji.

Powikłania pierwotne po złamaniach

są bezpośrednią pochodną rodzaju, kie-

runku i rozległości urazu oraz ewentual-

nych błędów popełnionych w okresie po-

mocy przedmedycznej i medycznej, które

niejednokrotnie muszą być korygowane

operacyjnie (rys. 9, s. 20). Należą do nich

uszkodzenia naczyń, nerwów i narządów

wewnętrznych. Powikłania wtórne po zła-

maniach można podzielić na następujące

grupy:

– pourazoweczuciowo-ruchowe,będące

konsekwencją uszkodzenia nerwów po-

wstałych w wyniku procedury medycz-

nej lub wywołanego unieruchomieniem

ucisku;

– pourazowe naczyniowe, będące kon-

sekwencją zniszczenia istniejącego

wcześniej unaczynienia kości (mar-

twica kości);

– odruchowereceptorowo-nerwowo-tro-

ficzne (np. zespół Volkmanna, Sudec-

ka), często jako konsekwencja ucisku

opatrunkiem gipsowym;

– pourazowy proces zapalny spowodowa-

ny przeniknięciem mikroorganizmów

do tkanek w wyniku urazu lub niepra-

widłowych procedur medycznych, to-

czący się w tkankach miękkich (przy-

kurcze) lub kości (zapalenie kości);

– ułożeniowe (przykurcze, zrost opóźnio-

ny, staw rzekomy, kostnienie pozaszkie-

letowe, zrost w wadliwym ustawieniu,

odleżyny) będące konsekwencją niepra-

widłowego opatrunku gipsowego.

Rys. 1. Radiogram: a. ręki, b. nadgarstka

Rys. 2. Model graficzny rzędu bliższego i dalszego

kości nadgarstka

Rys. 3. Model graficzny systemu kostno-ścięgnisto-

-więzadłowego nadgarstka

Złamania kości ręki

Złamanie to przerwanie ciągłości kości na

całej jej szerokości, prowadzące do powsta-

nia odłamów, które w zależności od liczby,

stopnia przemieszczenia i stosunku do po-

włok skórnych definiują stan kliniczny, spo-

sób leczenia oraz prognozę. W zależności od

lokalizacji anatomicznej (rys. 8, s. 20) wyróż-

nia się złamania: nasad, przynasad, trzonów

kości, wyrostków oraz podokostnowe (wy-

stępujące u dzieci – inaczej nazywane zła-

maniami „zielonej gałązki”). Uwzględniając

cechy kinematyczne, wyróżnia się złamania:

awulsyjne (z pociąganiem), stawowe i przed-

stawowe oraz z wydłużeniem lub skróce-

niem. Oprócz postaci pełnoobjawowych wy-

różnia się: pęknięcia i nadłamania.

Pierwszym, trwającym kilka dni eta-

pem gojenia się złamania jest powstanie

krwiaka w przestrzeni pomiędzy odłama-

mi. Objawia się to przekrwieniem, obrzę-

kiem śródmiąższowym oraz przesiękiem

powstałym na skutek enzymów wydziela-

nych z uszkodzonych tkanek i ziarnistości

z granulocytów. W drugim okresie nastę-

puje resorpcja krwiaka, która trwa około

10 dni. Po tym okresie struktura sąsiadu-

jących odłamów ulega odwapnieniu, nato-

miast w wysycających się solami wapnia

resztkach krwiaka pojawiają się zaląż-

ki struktury. Konsekwencją strukturyza-

cji siecią kolagenową jest trwający około

15 dni trzeci okres, czyli powstanie tkan-

ki podkostnej. Zasadniczym elementem te-

go okresu jest angiogeneza, czyli wrasta-

nie pęczków naczyniowych oraz tworzenie

mikrokrążenia, a na jego podłożu wnika-

nie do ogniska złamania komórek kostno-

-chrzestnych. Czwarty okres – tworzenia

się tkanki kostnej – trwa 5-10 tygodni i po-

lega na powstawaniu tzw. prowizorycznej

kości, mało wytrzymałej pod względem

mechanicznym. Przerwanie w tym mo-

Problematyka rehabilitacyjna

Nawiązując do przedstawionych powy-

żej wybranych grup patologii ręki, jed-

nym z najczęstszych problemów w lecze-

niu tego narządu są przykurcze w stawach

palców dłoni i nadgarstka powstające

jako bezpośredni rezultat urazu, zakaże-

nia, ostrego niedokrwienia bądź w konse-

kwencji zaburzeń procesów reparacyjnych

tkanki łącznej tworzącej torebki stawowe,

ścięgna i więzadła stawów, w przebiegu to-

czących się przewlekle chorób reumatycz-

nych, unieruchomień opatrunkiem gipso-

wym lub uszkodzeń systemu nerwowego.

Bardzo istotną rolę odgrywają tutaj zmia-

ny toru biosyntezy kolagenu w zakresie

izomerów oraz ich proporcje w stosunku

do innych białek.

W procesie skutecznej rehabilitacji ręki

(oraz stopy) należy dostrzec i wyeliminować

kilka podstawowych problemów wspólnych

dla wielu jednostek chorobowych:

– zaburzenia lokalnego ukrwienia wywo-

łanego uciskiem opatrunku gipsowego,

Rys. 4. Strefy unerwienia dłoni przez nerw: a. łokciowy,

b. promieniowy, c. pośrodkowy

Rys. 5. Procesy chorobowe w nadgarstku: a. zespół

cieśni, b. zapalenie pochewki ścięgnistej

Rys. 6. Proces zwyrodnieniowo-zapalny: a. graficzna

symulacja topografii zmian w nadgarstku,

b. zmiana zakresu ruchomości jako konsekwencja

procesu

18 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

DIAGNOSTYKA

obrzękiem zapalnym lub błędami oste-

osyntezy,

– zaburzenia neurotroficzne tkanek

powstałe w wyniku uciskowej dys-

funkcji nerwów bądź odruchu recep-

torowo-neurotroficznego/zespół algo-

dystroficzny np. Sudecka,

– lokalnegonagromadzeniamediatorów

reakcji zapalnej, działających resorbcyj-

nie na kości i stymulująco na rozplem

tkanki łącznej, mogących również po-

wodować obrzęki w mechanizmie.

Wymienione procesy prowadzą często

do powstania przykurczu stawu, utrwa-

lonego pogrubieniem struktury łączno

tkankowej torebki i pasm więzadłowych.

Zmiany te mogą być uwidaczniane techni-

ką radiografii, TK i MR.

grupy stawów, stanowiąc tym samym kon-

kretne zadanie rehabilitacyjne dla pracow-

ni fizjoterapii. Pomimo szybkiego rozwoju

fizykoterapii najskuteczniejszym narzę-

dziem rehabilitacji jest i pozostanie kinezy-

terapia, której dostępność w aktualnej sytu-

acji polskiej służby zdrowia jest, delikatnie

mówiąc, niewystarczająca. Jeżeli dodać do

tego katastrofalny wpływ depresji pacjenta

pozbawionego nadziei na wyleczenie (i mo-

tywacji do ćwiczeń we własnym zakresie),

w wielu przypadkach możliwych do znacz-

nego usprawnienia lub nawet wyleczenia –

pacjent jedynie adoptuje się do istniejącego

kalectwa, ponieważ proces terapii w podsta-

wowej opiece medycznej polega głównie na

podawaniu leków przeciwbólowych, z rzad-

ka przeplatany jest zabiegami fizykalnymi,

o działaniu przeciwbólowym. Sumowanie

się tych zjawisk w skali społecznej prowa-

dzi do eskalacji kosztów społecznych spo-

wodowanych czasową lub stałą niezdolno-

ścią do pracy.

Ciekawe rozwiązania wypracowała tu-

taj niemiecka szkoła fizjoterapii, podno-

sząca problem efektywności, czyli wyko-

nywania maksymalnej liczby powtórzeń

optymalnie dobranych ruchów terapeu-

tycznych w odpowiednio długim czasie

z uwzględnieniem jak najniższych kosztów

terapii. Według tej koncepcji, generujący

najwyższe koszty terapeuta współpracuje

z pacjentem w dłuższym wymiarze czasu

jedynie przez 1-2 dni, ustalając optymalny

tor i sekwencję powtórzeń ruchów terapeu-

tycznych, a następnie dostosowuje do pa-

rametrów terapii odpowiednie urządzenie

elektromechaniczne, na którym prowadzo-

na jest wielogodzinna, mechaniczna reha-

bilitacja. Zakładając istnienie dużej różno-

rodności tego typu sprzętu w pracowni,

jeden rehabilitant może prowadzić jedno-

cześnie wielogodzinną, skuteczną rehabi-

litację u kilkunastu pacjentów. W Polsce

pewne doświadczenia w zakresie projek-

towania, konstrukcji i klinicznego wdraża-

nia tego typu urządzeń posiada Laborato-

rium Biotechnologii w Cieszynie, Zakład

Mechaniki Precyzyjnej PPHU „Grot” w So-

snowcu oraz Zakład Komputerowych Sys-

temów Biomedycznych Uniwersytetu Ślą-

skiego w Sosnowcu.

Cele rehabilitacji

Naturalnymi elementami leczenia rehabi-

litacyjnego jest dążenie do przywrócenia

utraconego zakresu ruchomości w stawie,

wygaszenie obrzęków zapalnych i bólu.

Niestety, jest to procedura bardzo żmudna

z uwagi na konieczność równoczesnego za-

stosowania leczenia trójelementowego:

– leczenia farmakologicznego, mającego

na celu zahamowanie procesu zapalne-

go w stawie, poprawę ukrwienia i elimi-

nację bólu;

– leczeniafizykoterapeutycznego,polega-

jącego na oddziaływaniu polem magne-

tycznym, ultradźwiękami, polem elek-

trycznym, światłem spolaryzowanym,

temperaturą, mającego na celu pobu-

dzenie procesów regeneracji oraz zmia-

nę struktury przestrzennej kolagenu

i elastyny tworzących aparat torebko-

wo-więzadłowy stawu. Zmiana struktu-

ry łączy się z większą podatnością przy-

kurczu stawu na kinezyterapię;

– leczenie kinezyterapeutyczne, polega-

jące na wykonywaniu w sposób bierny

lub czynny powtarzających się tysięcy

sekwencji ruchowych wzdłuż różnych

osi, powiększających systematycznie

zakres ruchu w stawie.

Niestety w dużym procencie przypad-

ków pacjent dotknięty przewlekłym scho-

rzeniem narządu ruchu to pacjent z głęboko

uwarunkowanym problemem psychologicz-

nym lub nawet psychiatrycznym, przebiega-

jącym pod postacią jawnej lub maskowanej

depresji. Klinicznie wiąże się to z brakiem

motywacji do ćwiczeń, obniżeniem nastro-

ju i ogólną niewiarą w możliwość wylecze-

nia. Proces terapii zostaje więc pozbawio-

ny najskuteczniejszego narzędzia w walce

z przykurczem – ćwiczeń.

Opis przypadku

Na przełomie września i października

2000 r. przeprowadzono próby kliniczne-

go zastosowania systemu do skojarzonej,

elektromechanicznej rehabilitacji przykur-

czów w stawach rąk i nadgarstka w pul-

sacyjnym, osmotycznym gradiencie leko-

wym. W teście uczestniczyła pacjentka

lat 43, po urazowym, wieloodłamowym

i przemieszczonym złamaniu lewego nad-

garstka (złamanie kości łódkowatej oraz

nasad dalszych kości łokciowej i promie-

niowej), po osteosyntezie i 10. tygodnio-

wym unieruchomieniu.

Historia eksperymentu i wdrożenia

Końcowym rezultatem działania procesów

chorobowych o różnej etiologii (przedsta-

wionych przykładowo powyżej) jest najczę-

ściej bolesność, zniekształcenie i zmniejsze-

nie zakresu ruchomości czynnej stawu bądź

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

DIAGNOSTYKA

Rys. 7a. zaostrzenie zapalenia pochewek ścięgnistych

części grzbietowej ręki, b. zmiany zwyrodnieniowe

w stawach międzypaliczkowych dalszych

Rys. 8. Symulacja graficzna: a. częstego mechanizmu

złamania kości łódkowatej, b. wtórnych problemów

unaczynienia odłamów

Rys. 9. Animacja na macierzy radiogramu przedstawia-

jąca osteosyntezę kości łódkowatej

Po zdjęciu opatrunku gipsowego stwier-

dzono zesztywnienie i zgięciowe ustawie-

nie nadgarstka oraz palców lewej dłoni,

przykurcz wyprostny w stawach MCP i zgię-

ciowy w PIP. W badaniu radiologicznym

stwierdzono wyraźne zwężenie i zatarcie

obrazu szpar stawowych MCP, nadgarstka

oraz PIP. Skóra dłoni była zimna, wilgotna,

atroficzna z cechami słabo zaawansowane-

go zespołu algodystroficznego. W końcowej

fazie leczenia na oddziale chirurgicznym

zastosowano fizykoterapię w połączeniu

z manualnymi metodami rehabilitacji przy-

kurczu palców ręki i nadgarstka, uzysku-

jąc niewielką poprawę zakresu ruchomo-

ści oraz funkcji troficznych skóry.

Podczas ambulatoryjnej konsultacji

w poradni rehabilitacyjnej pacjentka wyra-

ziła zainteresowanie niemieckim modelem

rehabilitacji i wobec niewielkich efektów

leczenia standardowego wyraziła zgodę

na uczestniczenie w terapii eksperymen-

talnej. W prototypowni Laboratorium Bio-

technologii w Cieszynie podjęto prace ma-

jące na celu przekonstruowanie jednego

z powstałych wcześniej prototypów syste-

mu do mechanicznej rehabilitacji kończyn

i dostosowanie go do wymogów tej terapii.

W czasie trwających 6 tygodni prac kon-

strukcyjnych pacjentka leczyła się w spo-

sób tradycyjny.

tach opuszkowych palców rąk), dynamo-

metryczne (uśrednione, z uwagi na śla-

dowy zakres ruchów szczypcowych),

termometryczne oraz pomiar kąta zgię-

cia w PIP.

Terapia pulsacyjno-osmotyczna: przed

zabiegiem ręka pacjentki była obficie po-

krywana maścią „Arkalen”, zawierającą nie-

wielkie domieszki sadaminy, jodku potasu

oraz profenidu. Arnika oraz wymienione

komponenty wywierały wpływ na mikro-

krążenie, zwiększając plastyczności więza-

deł (dzięki depolimeryzacji kolagenu) oraz

zmniejszając dolegliwości bólowe (zaostrzo-

ne wskutek zabiegów mechanicznych).

Terapia mechaniczna: po uzyskaniu

akceptacji Komisji Bioetyki oraz zgody pa-

cjentki na uczestnictwo w eksperymen-

cie przeprowadzono 10 cykli rehabilitacyj-

nych trwających początkowo po 60 minut,

w czasie których rolka aparatu wykonywa-

ła po ok. 1100 cykli terapeutycznych pod ro-

snącym co dwa dni obciążeniem od 2-6 kg.

W kolejnych 10 cyklach czas wydłużono do

90 min, uzyskując około 2000 powtórzeń

przy dalszym wzroście obciążeniu do 9 kg.

W czasie rehabilitacji elektromechanicznej

stosowano omówiony powyżej osmotyczny

okład lekowy w zamkniętej rękawicy.

Efektem zastosowania elektromecha-

nicznego systemu rehabilitacji stawów le-

wej ręki było uzyskanie po 20 zabiegach

(przebiegających bez udziału rehabilitanta,

lecz pod nadzorem autora) ruchu zgięcia

w stawach MCP średnio do 38,4° oraz wy-

prostu w PIP do średniej wartości 171,5°.

Uzyskanie zgięcia w stawach MCP do ta-

kiej wartości spowodowało, że kończyna

nie posiadająca dotychczas możliwości

ruchów szczypcowych i chwytnych za-

częła spełniać ok. 50-60% funkcji manu-

alnych (rys. 11). Podniosła się średnia tem-

peratura ręki z 32,7°C do wartości 35,4°C,

ustąpiło zasinienie kończyny i bardzo wy-

raźnie poprawiła się tolerancja chłodnego

powietrza i zimnej wody. Po porównaniu

zdjęć sprzed i po terapii daje się zauwa-

żyć poprawa wyrazistości obrazu szpar

stawowych pomiędzy kośćmi nadgarst-

ka, który uległ zatarciu na skutek działa-

nia procesów zapalno-zwyrodnieniowych

(rys. 12, s. 22).

Wnioski

Zważywszy fakt niewielkiej skuteczności

prowadzonej w tym przypadku tradycyj-

nej, długotrwałej fizjoterapii, krótkotrwały

efekt działania prototypowego urządzenia

wykazał nadspodziewanie dobre efekty kli-

niczne, które stworzyły wyraźną przesłan-

kę do przeprowadzenia prób klinicznych

na większą skalę. Zachętę stanowi również

fakt pojawienia się zauważalnych różnic ra-

diologicznych na zdjęciu wykonanym po za-

kończeniu rehabilitacji w stosunku do RTG

sprzed zabiegów – pod postacią wyraźnego

poszerzenia szpar stawowych i optycznego

rozseparowania się monolitycznego zrostu

nadgarstka na wyraźnie odgraniczone ko-

ści składowe. Warto również zauważyć, że

oprócz poprawy parametrów mierzalnych

poprawiła się barwa skóry i funkcja termo-

regulacyjna kończyny. Warunki testu kli-

nicznego wyznaczyły również wyraźne kie-

runki wprowadzenia zmian w konstrukcji

istniejącego urządzenia prototypowego:

Założenia rehabilitacji

Cele rehabilitacji: usprawnienie nadgarst-

ka, uzyskanie ruchu zgięcia w stawach

MCP i pełny wyprost w PIP.

Przed i po leczeniu wykonano: badanie

radiologiczne, pletyzmograficzne (w splo-

Rys. 10. Terapia pulsacyjno-osmotyczna prowadzona

na pierwszym prototypie urządzenia (a) ręka w trakcie

terapii, (b) zbliżenie na dźwigniowy system docisku

Rys. 11. Stan kliniczny przed terapią skojarzoną: (a) zatarcie obrazu szpar stawowych nadgarstka, (b) niska amplituda tętna włośniczkowego: stan kliniczny po terapii: (c)

zwiększenie wyrazistości obrazu szpar stawowych nadgarstka, (d) wzrost amplitudy tętna włośniczkowego

20 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

DIAGNOSTYKA

– wprowadzenie autonomicznego syste-

mu mikroprocesorowego i sterowania

z klawiatury urządzenia (a nie z kom-

putera),

– wprowadzenie modułu zwiększającego

efektywność przenikania leków przez

skórę i torebki stawowe (programowal-

ny zasilacz do jonoforezy),

– zastosowanie płynnej regulacji docisku

(rozwiązanie mechaniczne i pneuma-

tyczne), skoku i prędkości przesuwu

rolki,

– rozbudowa sektora elektrycznego o mo-

duł umożliwiający równoczesną terapię

splotu barkowego przy pomocy prądów

zmiennych i przemiennych o programo-

wanym kształcie i sekwencjach czaso-

wych (szczególnie ważne w leczeniu

bólu i dystrofii).

tycznym) – leków przeciwzapalnych

i przeciwbólowych, które zmniejszając

obrzęk i bóle przy ruchach – ułatwiają

prowadzenie rehabilitacji przykurczu.

Ponadto leki podane miejscowo, w nie-

wielkim stopniu przenikające do krwi

zmniejszają ogólnoustrojowe zapotrze-

bowanie na NLPZ w chorobach ukła-

dowych;

– sektorjonoterapii – umożliwia wprowa-

dzenie leków depolimeryzujących struk-

turę kolagenu w obręb torebek stawo-

wych i aparatu ścięgnisto-więzadlowego

mając na celu rozluźnienie struktury

molekularnej więzozrostów i zwiększe-

nie ich podatności na działanie sił me-

chanicznych przenoszonych przez do-

cisk i układ rolek;

– sektorjonoterapii – umożliwia wprowa-

dzanie lokalnych modulatorów nerwo-

wo-naczyniowych (typu sadamina, pro-

pranolol itp.) wspomagających terapię

zespołów algodystroficznych;

– sektorjonoterapii – umożliwia wprowa-

dzanie do przestrzeni stawowych modu-

latorów immunologicznych (takich jak

borowina, arechina, levamisol itp.), które

przenikając w umiarkowanym stopniu

do krwi, wywierają silniejsze i bardziej

swoiste niż NLPZ działanie miejscowe

na ziarninę zapalną stawów;

– sektor elektroterapii zmiennoprądo-

wej – umożliwia prowadzenie równo-

cześnie z jonoforezą elektroterapii splo-

tu barkowego, będącego integratorem

I rzędu dla funkcji neuronalnej steru-

jącej percepcją bólu, regulacją mikro-

krążenia oraz funkcji neurotroficznych

kończyny. Włączenie tego sektora (wraz

z rezonatorem mechanicznym) daje

szczególnie korzystne rezultaty w tera-

pii zespołów algodystroficznych oraz

zaburzeń regeneracji kostnej;

– sektor elektromechaniczny – obciąże-

nie osiowe – regulacja pionowego obcią-

żenia ręki lub stopy na rolce jednostron-

nej (dolnej). W poduszce docisku może

być zainstalowany rezonator mechanicz-

ny o regulowanej częstotliwości drgań.

Takie rozwiązanie umożliwia mobiliza-

cję mikrokrążenia w leczonym obsza-

rze (np. dystrofii), powodując również

zmniejszenie negatywnych dla krążenia

efektów ucisku skóry i mięśni ręki przez

docisk aparatu;

– sektor elektromechaniczny – poziomy

napęd rolek – umożliwia wykonywa-

nie przez układ rolek jednostronnych

i dwustronnych powtarzalnych ruchów

w płaszczyźnie poziomej o określonej

amplitudzie i częstotliwości. Rehabili-

tując przykurcz zgięciowy w stawach

ręki, wywiera się nacisk (i ewentualnie

generuje drgania z rezonatora) na część

grzbietową ręki lub stopy leżącej na dol-

nych rolkach urządzenia. Wprawienie

ich w ruch o określonym skoku powo-

duje napieranie rolek raz na palce, raz

na nasadę dłoni, powodując stopniową

redresję przykurczu.

Na rysunku 14 przedstawiono ogól-

ną ideę elektromechanicznej rehabilitacji

przykurczu w drobnych stawach rąk i stóp,

w wyniki współdziałania nacisku osiowego

i drgań mechanicznych z poziomymi rucha-

mi rolek. Układ elektromechaniczny współ-

pracuje z przezskórnym systemem transpor-

tu leków opartym na pulsującym okładzie

osmotycznym, wzmocnionym gradientem

pola elektrycznego (jonoforezy)

Idea pulsującego gradientu osmotycz-

nego lub osmotyczno-elektrycznego polega

System skojarzonej

rehabilitacji ręki i stopy

Elektromechaniczna, skojarzona reha-

bilitacja przykurczów w stawach rąk

i stóp, wspomagana pulsacyjno-osmotycz-

ną i/lub elektroforetycznie wzmocnioną

penetracją leków w obręb struktur więza-

dłowo-ścięgnistych stawu oraz równocze-

sną elektroterapią splotu barkowego lub

lędźwiowo-krzyżowego jest nowym pomy-

słem kompleksowego leczenia przykurczu

w stawach rąk i stóp, wraz z występujący-

mi w kończynie globalnymi zaburzeniami

neurotroficznymi i zapalnymi. Zastosowa-

nie urządzenia w pełnym zakresie jego moż-

liwości umożliwia następujące procedury

(rys. 13):

– sektorjonoterapii – umożliwia wprowa-

dzenie do tkanki podskórnej i torebek

drobnych stawów (we wzmocnionym jo-

noforezą mechanizmie pulsacyjno-osmo-

Rys. 12. Modelowanie procesu zatarcia obrazu szpar

stawowych w przebiegu choroby zapalno-zwyrod-

nieniowej

Rys. 13. (a) moduły jonopresoterapii; (b) schemat loka-

lizacji splotu barkowego

Rys. 14. Ogólny schemat działania urządzenia

(a) z uwidocznieniem docisku osiowego, współ-

pracującego z nim rezonatora oraz napędu rolek

poziomych; (b) idea jonoterapii w pulsującym

okładzie osmotycznym, którego działanie zostało

wzmocnione gradientem pola elektrycznego

(jonoforezy)

22 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: