Imię Nazwisko Miasto, dnia 00.00.2000r.
Ul. Błotna 4/1
00-000 Miasto
Nr identyfikacyjny: *
Nr aktywnej karty: *
Nr seryjny dekodera: *
Nr modułu CA: *
Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4a
03-878 Warszawa
WYPOWIEDZENIE UMOWY
Informuję, iż zachowując !-miesięczny okres wypowiedzenia, z dniem 00.00.2000r.
rozwiązuję umowę zawartą w dniu 00.00.2000r. (przedłużoną automatycznie w dniu 00.00.2000r.)** pomiędzy mną tj. XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX zamieszkałym: ul. Błotna 4/1 00-000 Miasto legitymującym się dowodem osobistym o nr XXX XXXXXX wydanym przez XXXXXXXX XXXXX XXXXXX a Polsatem Cyfrowym z siedzibą w: 03-878 Warszawa ul. Łubinowa 4a.
Umowę rozwiązuje gdyż ***
Z poważaniem
* - uzupełnić odpowiednimi numerami
** - jeżeli nie dotyczy cały zawias usunąć
*** - podać powód rezygnacji (może być błahy)
! – wpisać odpowiednio (przy umowie na czas nieokreślony 3-miesiące)
Miejsca wytłuszczone odpowiednio wypełnić.
Wydrukować (miejsca wytłuszczone ale odpowiednio wypełnione mogą zostać).
Wysłać na adres Cyfrowego Polsatu wraz z potwierdzeniem odbioru aby mieć podkładkę na to iż zostali powiadomieni.
dondallo