miejscowość, dnia
INFORMACJA O WYPADKU
(Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego)
Zgłaszam wypadek, który wydarzył się w dniu
Dane poszkodowanego
Imię i nazwisko
Imię ojca
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
zamieszkały w
Stanowisko pracy
Wypadek miał miejsce w pracydrodze do pracy
Wypadek spowodował niezdolność do pracy
dni od
do
- Faktyczna lub planowana godzina rozpoczęcia pracy w dniu zaistnienia wypadku
- Godzina zaistnienia zdarzenia wypadkowego
. Godzina zakończenia pracy w dniu wypadku
.*)
Skutki wypadku – opis urazu:
Okoliczności i przyczyny wypadku w skrócie:
Kto udzielił poszkodowanemu pierwszej pomocy:
Nazwiska, imiona i adresy świadków:
1.
2.
3.
imię, nazwisko i funkcja zgłaszającego
*) Dotyczy wypadku w drodze do lub z pracy
MsTwigy