psyyyyych.pdf

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Izabela Stangierska 1 ,

Wanda Horst-Sikorska 2

1 Katedra i Klinika Endokrynologii,

Przemiany Materii i Chorób

Wewnętrznych, Akademia Medyczna

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej,

Akademia Medyczna

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Ogólne zasady komunikacji

między pacjentem a lekarzem

STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono ogólne zasady komunikacji oraz problemy spotykane w rela-

cjach lekarzy z pacjentami. Ponadto określono bariery i błędy popełniane we wzajem-

nych kontaktach, podkreślono podstawowe zasady przekazywania informacji zaś anali-

zę wpływu cech nadawcy, odbiorcy i kontekstu sytuacyjnego potraktowano jako punkt

wyjścia do pracy nad poprawą porozumiewania się. Szczególną rolę przypisano umie-

jętnościom interpersonalnym lekarzy rodzinnych kształtujących postawy i udział pacjen-

tów w procesie leczenia.

słowa kluczowe: komunikacja, lekarz rodzinny, pacjent

Porozumienie między

lekarzami

a pacjentami wpływa

na wypełnianie zadań

warunkujących

rozwiązywanie problemów

zdrowotnych

bardziej pożądana niż kiedykol-

wiek przedtem. W czasach wzrastają-

cej złożoności wiedzy, wzrasta potrzeba wyja-

śniania i tłumaczenia pacjentom skutków

wprowadzania nowych rozwiązań terapeutycz-

nych. Człowiek zmagający się z chorobą chce,

aby lekarz mógł mu wyjaśnić, dlaczego zaleca

wykonywanie określonych badań, a innych,

o których dowiaduje się ze środków masowe-

go przekazu, nie. Dodatkowe wyzwanie stano-

wi niezadowalająca percepcja społeczna spraw

związanych ze środowiskiem medycznym, któ-

ra częściowo wynika z nieumiejętności szybkie-

go i przystępnego upowszechniania ważnych

informacji z dziedziny medycyny.

Porozumienie między lekarzami a pa-

cjentami wpływa na wypełnianie zadań wa-

runkujących rozwiązywanie problemów

zdrowotnych. Często nie zła wola pacjenta,

lecz niezrozumienie zaleceń lekarskich niwe-

czy całą procedurę terapeutyczną. Niestety,

ciągle nie docenia się roli innych, poza far-

makologicznymi, środków i narzędzi terapii.

Bardzo często o skuteczności działań me-

dycznych decyduje dyscyplina w przestrzega-

niu diety, regulacji trybu życia, rezygnacji

z nałogu. Jasny przekaz o szczególnym zna-

czeniu terapii niefarmakologicznej lub umie-

jętne pozyskanie do współpracy rodziny są

bezcennymi i niezastąpionymi narzędziami

pracy lekarza.

Celem niniejszego artykułu jest przypo-

mnienie ogólnych zasad komunikacji oraz

spotykanych w tym zakresie problemów, któ-

rych ciągła aktualizacja powinna służyć nie

tylko pacjentom, ale także ułatwić pracę le-

karzom.

Słowa nie zawsze są nośnikiem jedno-

znacznej informacji. Wszyscy doświadczyli-

Adres do korespondencji:

mgr. psychologii Izabela Stangierska

Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany

Materii i Chorób Wewnętrznych, Akademia

Medyczna im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

ul. Przybyszewskiego 49

Poznań

e-mail: izabelastangierska@wp.eu

ISSN 1897–3590

www.fmr.viamedica.pl

S kuteczna komunikacja obecnie jest

Izabela Stangierska, Wanda Horst-Sikorska

Ogólne zasady komunikacji

między pacjentem a lekarzem

śmy różnorodnego odbioru tych samych

stwierdzeń w różnym kontekście, ze strony

różnych osób i z inną intonacją. Czasem sło-

wa bywają wręcz zbyteczne; wystarczy wy-

mowne spojrzenie, grymas, a już rozumiemy

wszystko. Bywa jednak tak, że nic do siebie nie

pasuje: słowa przeczą gestom, wyraz oczu bu-

dzi mieszane uczucia. Wtedy rodzi się niepo-

kój, dezorientacja i nie wiemy, jak zareago-

wać, więc najczęściej wycofujemy się z relacji.

Wolimy opuścić sytuację nieczytelną, kiedy

nie umiemy zinterpretować wysyłanych ko-

munikatów, ponieważ czujemy się zagrożeni.

W procesie przekazywania informacji

współuczestniczą trzy czynniki: nadawca,

czyli osoba, która przesyła określoną infor-

mację; odbiorca, czyli osoba, do której dana

informacja jest kierowana, oraz określony

kod, czyli sposób przekazu tej informacji —

obraz, gest, słowo. Muszą też istnieć 3 ogni-

wa: aktywne słuchanie, słowne przekazywa-

nie informacji i sygnały niewerbalne (gesty,

mimika, ton, układ ciała, organizacja prze-

strzeni itp.).

Wśród wielu psychologów i lekarzy zaj-

mujących się problematyką komunikacji spo-

łecznej na szczególną uwagę zasługuje Eric

Berne, który interakcje między ludźmi na-

zwał transakcjami i stwierdził, że nie wszyst-

kie wśród nich są korzystne.

Te transakcje, które sprzyjają porozumie-

niu i realizacji wspólnych celów, to interak-

cje równoległe lub komplementarne, to zna-

czy otwarte, i takie, w których występuje

zgodność intencji nadawcy z interpretacją

odbiorcy (np. „Która godzina?...Ósma”).

Mniej korzystne są transakcje skrzyżowane,

gdzie istnieje rozbieżność między intencją

nadawcy a interpretacją odbiorcy (np. lekarz

nie odpowiada na zadane pytanie, ponieważ

jest zajęty czytaniem kartoteki lub nie usły-

szał pytania, a pacjent odbiera to jako sygnał

wrogości). Najbardziej destruktywne bywają

jednak transakcje z podwójną intencją —

jedną jawną, a drugą — ukrytą, zakamuflo-

waną. Takie transakcje prowadzą do tak zwa-

nej gry, a stąd już bardzo blisko do manipu-

lacji, konfrontacji lub do zerwania kontaktu.

Treść każdej rozmowy stanowi poziom jaw-

ny, natomiast mowa ciała to przekaz ukryty.

Psychologiczny sens ukrytej transakcji jest

zawsze zdeterminowany znaczeniem przeka-

zu na poziomie psychologicznym.

Prawie wszyscy stosowali kiedyś „grę”

określaną „tak, ale...”, której jawny poziom

to gotowość udzielenia pomocy, zaś ukryty to

odmowa za pomocą wymówki.

Gry manipulacyjne prowadzą zarówno

pacjenci, kiedy swoje niezadowolenie z opie-

ki lekarza okazują nagłym pogorszeniem się

samopoczucia wbrew zastosowanemu lecze-

niu, jak i personel medyczny czy rodzina

wobec pacjentów, których należy poinformo-

wać o rozpoznaniu ciężkiej choroby. Tę

ostatnią grę manipulacyjną określa się słowa-

mi „on tego nie zniesie”. Jej jawna intencja

to ochrona chorego przed niszczącymi emo-

cjami na wiadomość o chorobie, natomiast

ukryta i tak naprawdę jedyna prawdziwa —

to uniknięcie konfrontacji z jego emocjami

w obawie, że nie będzie można im sprostać.

Gry manipulacyjne prowadzą w efekcie do

osłabiania więzi, udawania, unikania, pogłę-

biania poczucia zagrożenia i osamotnienia.

Bywa jednak i tak, że gry manipulacyjne

są cennym narzędziem, bardziej przydatnym

do poprawy nastroju chorego niż otwarty

komunikat. Takim pośrednim „poprawia-

czem samopoczucia” może być na przykład

wyrażenie zgody na samodzielną wyprawę do

łazienki lub zjedzenie zakazanej potrawy.

Jako najskuteczniejszy i sprawdzony sposób

porozumiewania się rekomenduje się jednak

komunikację otwartą, czytelną, prostą, dopa-

sowaną do możliwości nadawcy i odbiorcy.

W im większym stopniu nadawca zna odbior-

cę przekazu, jego oczekiwania, możliwości

poznawcze, kontekst sytuacyjny, tym trafniej

może dobrać słowa i gesty, które ułatwią wła-

ściwą interpretację przekazu.

W komunikacji społecznej ważnymi ele-

mentami są także intencje i aspekt relacyjny

Jako najskuteczniejszy

sposób porozumiewania

się rekomenduje się

komunikację otwartą,

czytelną, prostą

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 58–68

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

W większym stopniu

ufamy treści przekazu

niewerbalnego

niż tego wyrażonego

słowami

przekazu, zakodowany przede wszystkim

w komunikatach niewerbalnych. Bywa, że

ten aspekt przeważa, zaburzając kontakt.

Komunikaty niewerbalne mają bardzo duże

znaczenie. W większym stopniu ufamy treści

przekazu niewerbalnego niż tego wyrażone-

go słowami.

Efektywna komunikacja bezpośrednio

wpływa na całe nasze życie: rodzinne, zawo-

dowe i towarzyskie. Sztuka porozumiewania

się jest ważną, lecz wcale niełatwą umiejętno-

ścią, mimo że trenujemy ją od urodzenia, naj-

pierw używając kanałów niewerbalnych, czyli

gestów, wzroku, dotyku — tak zwanej mowy

ciała, następnie wprowadzając słowa. Choć

porozumiewamy się ze sobą przez całe życie,

to niełatwo o pełne zrozumienie, a tylko ta-

kie gwarantuje dobre relacje między ludźmi.

Na przykład, gdy podczas zakupów spotyka-

my nieuprzejmego sprzedawcę, który nie od-

powiada na nasze pytania i zniecierpliwie-

niem reaguje na prośbę o demonstrację ko-

lejnego towaru, możemy ostro domagać się

swoich praw lub po prostu zrezygnować z za-

kupów w tym sklepie. Dlatego mądrzy przed-

siębiorcy w obawie przed utratą klientów

i spadkiem dochodów dobierają kadrę pra-

cowniczą, coraz częściej kierując się predys-

pozycjami osobowościowymi czy umiejętno-

ściami interpersonalnymi kandydatów.

Rolę umiejętności społecznych doceniają

także media, urzędy i stopniowo wszystkie

miejsca spotkań publicznych, a doradztwo

personalne zyskało wysoką rangę zawodową

i ważną pozycję w różnych branżach handlo-

wych, produkcyjnych czy urzędniczych. Nato-

miast nie doczekało się ono należytej pozycji

w resortach o szczególnym znaczeniu społecz-

nym, takich jak edukacja czy lecznictwo, gdzie

umiejętności interpersonalne, wrażliwość

i empatia powinny stanowić wyjściową bazę

zatrudnienia, obok kwalifikacji merytorycz-

nych. Podstawą przyjęcia na studia medyczne

wciąż jeszcze jest punktacja w testach weryfi-

kujących wiedzę akademicką. A przecież naj-

większe zagrożenie nieodwracalnymi szkoda-

mi, nadużyciami i obustronnymi obciążenia-

mi dotyczy właśnie kontaktów między leka-

rzem a pacjentem.

Lekarz w swojej pracy nie spotyka się

z przypadkiem klinicznym, lecz z żywym czło-

wiekiem, który jest przede wszystkim pod-

miotem i to o bardzo złożonej i zróżnicowa-

nej konstrukcji.

O tym, jak ważną rolę w procesie leczenia

pełnią relacje społeczne, niech świadczy po-

twierdzony w badaniach naukowych „efekt

placebo” w samym kontakcie z lekarzem.

Osoba lekarza stanowi istotny element tera-

pii, potrafi właściwie zmotywować pacjenta

do walki z chorobą, wyciszyć nadmiernie roz-

budowane emocje, przywrócić poczucie kon-

troli nad objawami, zwiększyć poczucie bez-

pieczeństwa. To wszystko wymaga pewnych

kompetencji psychologicznych, takich jak:

empatia, aktywne słuchanie, prowadzenie

rozmowy terapeutycznej, odczytywanie sy-

gnałów niewerbalnych i inne. Dlatego przy-

gotowanie lekarzy do prawidłowego komu-

nikowania się z chorymi czy wręcz ich psy-

chologiczna weryfikacja zawodowa powinny

stanowić przedmiot zainteresowania szero-

kich kręgów społecznych. Nieprawdą jest, że

w edukacji medycznej całkowicie pomija się

tę dziedzinę wiedzy, ponieważ problematyka

komunikacji lekarza z pacjentem znalazła już

swoje miejsce w programie nauczania, lecz

wciąż nie ma ona odpowiedniego znaczenia,

a praktyka zawodowa nadal wskazuje na ist-

nienie niedoskonałości.

Wyniki badań pilotażowych prowadzo-

nych w krajach Unii Europejskiej wykaza-

ły bardzo niski poziom poprawności komu-

nikowania się lekarzy z pacjentami, jakby

w kontakcie z chorymi zanikały nawyki

z życia codziennego. Lekarze nie odpowia-

dali na pytania, nie nawiązywali kontaktu

wzrokowego, demonstrowali pośpiech

i zniecierpliwienie, wyrażali się nieprecy-

zyjnie, tak jak w znanym dowcipie:

W gabinecie lekarskim siedzi pacjent.

Wchodzi lekarz i w pośpiechu mówi: muszę

Lekarz w swojej pracy

nie spotyka się

z przypadkiem klinicznym,

lecz z żywym człowiekiem

www.fmr.viamedica.pl

Izabela Stangierska, Wanda Horst-Sikorska

Ogólne zasady komunikacji

między pacjentem a lekarzem

załatwić ważny telefon, a w tym czasie proszę

oddać mocz do jednego ze słoików stojących na

półce. Wrócę za 10 minut. Po 20 minutach le-

karz wraca, zastaje zdemolowany gabinet i spo-

conego, dyszącego pacjenta: ‘Co się stało?’ —

pyta zdziwiony. ‘Myśli pan, że to tak łatwo tra-

fić do słoika stojącego na półce!’ — odpowia-

da pacjent.

Zdenerwowany pacjent, spieszący się le-

karz, nieprecyzyjne polecenie i brak informa-

cji zwrotnej o zrozumieniu przekazu — to pod-

stawowe grzechy komunikacji. Co należy zro-

bić, aby sposób komunikowania się był efek-

tywny, nie niszczył relacji, lecz je umacniał?

Po pierwsze, trzeba uświadamiać sobie

błędy, jakie się popełnia, po drugie, stosować

zasady skutecznej komunikacji, a po trzecie,

uwierzyć, że samodoskonalenie w tym zakre-

sie przynosi ewidentne korzyści.

Trudno o efektywną komunikację, jeżeli

na przykład mówi się zbyt szybko, niewyraź-

nie artykułuje wyrazy, stosuje wyrażenia żar-

gonowe lub niejasne określenia, a uwagę

koncentruje się na wybranych faktach za-

miast na całokształcie wypowiedzi. Poważ-

nym utrudnieniem jest też stan psychofizycz-

ny, który doraźnie zmienia sposób postrzega-

nia zdarzeń. Istotnymi barierami utrudniają-

cymi porozumienie są także: domyślanie się,

przygotowywanie odpowiedzi, wybiórcze słu-

chanie i ocenianie. Zbędne jest też krytyko-

wanie i obwinianie rozmówcy, przerywanie

mu, szufladkowanie i zasypywanie nadmia-

rem informacji (tab. 1).

Aby rozpoznać błędy w komunikacji,

warto przypomnieć niektóre zjawiska, które

utrudniają zrozumienie przekazu zawartego

w komunikacie.

Różnice w interpretacji tej samej wypo-

wiedzi przez kilka osób wynikają przede

wszystkim z faktu, że każda osoba posiada

własny kontekst poznawczy (bagaż doświad-

czeń), który w sposób nieświadomy wpływa

na jej sposób myślenia. Napięcie emocjonal-

ne, lęk, niepewność czy inne okoliczności

towarzyszące mogą dodatkowo zakłócać od-

biór przekazu.

Najtrudniejszym zadaniem bywa na ogół

nawiązanie pierwszego kontaktu, zwłaszcza

w sytuacji, gdy nasilone emocje dezorgani-

zują procesy poznawcze (uwagę, pamięć,

racjonalne myślenie), wywołują napięcie

i obniżają kontrolę zachowania. Wówczas

najlepiej najpierw wyciszyć emocje, udzie-

lić wsparcia i dać wyraz pełnej akceptacji

przeżyć pacjenta lub odroczyć rozmowę.

Ilość informacji powinna być wtedy maksy-

malnie zredukowana, podana w uproszczo-

nej formie i wielokrotnie powtórzona. Nie-

zbędne będzie także upewnienie się o zro-

zumieniu przekazu, czyli pozyskanie infor-

macji zwrotnej. Przydatną techniką popra-

wiającą relacje z pacjentem jest umiejęt-

ność dopasowania się do jego stylu bycia,

osobowości, zachowania, czyli porozumie-

wanie się na tych samych falach, co w skraj-

nej formie nazywa się „techniką kalki”

(tab. 2).

Tabela 1

Techniki usprawniające komunikację

t Sprzężenia zwrotne

t Zastosowanie wielu kanałów

t Proste, krótkie komunikaty

t Zasada redundancji (wielokrotne powtarzanie informacji w różnych formach)

t Ankiety

t Ograniczona ilość i kolejność ważnych informacji

t Podkreślanie

t Werbalizacja (nazywanie uczuć własnych i rozmówcy)

t Umiejętność aktywnego słuchania

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 58–68

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Tabela 2

O wiele lepiej zapamiętuje się informacje, które:

t są podane na początku lub na końcu — efekt zapamiętywania i efekt świeżości

t są podane w niezwykły sposób

t mają jakiś związek z zagadnieniami, o których już coś wiemy

t są często powtarzane

t są przekazywane z entuzjazmem

To zdolność do rozumienia uczuć innych i własnych oraz umiejętne z nich korzystanie

Decyzję

o kontynuacji rozmowy

najtrafniej wyznaczą

reakcje odbiorcy, zgodnie

z zasadą „podążania

za pacjentem”

Decyzję o kontynuacji rozmowy najtraf-

niej wyznaczą reakcje odbiorcy, zgodnie

z zasadą „podążania za pacjentem”, za jego

emocjami, potrzebami, tokiem myślenia.

W sytuacji napięcia najbardziej boimy się

milczenia. Wówczas pomocna okazuje się

technika wyczekiwania, werbalizacji, nazy-

wania reakcji pacjenta, zadawania pytań

(„widzę, że trudno Panu/Pani mówić, czy coś

Pana/Panią zaniepokoiło, może chce Pan/

/Pani o coś zapytać?”) czy po prostu towarzy-

szenia mu.

W kontaktach z pacjentem lekarz wyko-

rzystuje zawsze dwa kanały oddziaływania:

czynności instrumentalne, czyli te, które ści-

śle wiążą się z leczeniem, oraz czynności eks-

presywne, to znaczy zaspokajające potrzeby

psychologiczne. W momencie gdy czynności

instrumentalne mogą wywołać problemy emo-

cjonalne (np. operacja czy inne zabiegi wywo-

łujące niepokój pacjenta), czynności ekspre-

sywne ukierunkowane na stan emocjonalny

mogą przywrócić zakłóconą równowagę. Nic

więc dziwnego, że w oczekiwaniach pacjentów

wobec lekarzy funkcje instrumentalne mogą

schodzić na dalszy plan. Dowodem niech będą

wyniki badań kilkusetosobowej grupy cho-

rych, gdzie w ankiecie zawierającej między in-

nymi pytanie: „Jaki powinien być lekarz?” —

na pierwsze miejsce wysunęły się wymagania

dotyczące funkcji ekspresywnej (tab. 3).

Funkcja ekspresywna to nie tylko uwraż-

liwienie na emocje pacjenta, lecz przede

wszystkim wyrażanie i odczytywanie wła-

snych emocji. Nie znając bowiem własnych

uczuć, nie zrozumiemy, co się dzieje z pacjen-

tem. Często własny lęk czy rozdrażnienie

mylnie przypisuje się innym osobom na zasa-

dzie projekcji. Próbując określić czyjeś uczu-

cia, należy zawsze analizować słowa wraz

z całym kontekstem wypowiedzi, czyli: to-

nem głosu, kontaktem wzrokowym, mową

ciała. Wszystkie te elementy określa się mia-

nem ekspresji niewerbalnej. Badania komu-

Tabela 3

Cechy relacji lekarz–pacjent

t Intymność (przekraczanie granic, dotyk, tematy intymne)

t Charakter perswazji i negocjacji

t Cel relacji:

— zdobycie informacji przydatnych w diagnozie i leczeniu

— przekonanie i pozyskanie pacjenta do współpracy

— przekazanie niezbędnych informacji dotyczących choroby, leczenia, rokowania i koniecznych

badań oraz zabiegów

— wytworzenie właściwego obrazu choroby

— ukierunkowanie zachowań, zmian w trybie życia

— rozwiązanie problemów psychospołecznych

t Zindywidualizowany charakter (osobowość lekarza, pacjenta, rodzaj choroby, miejsce i charakter

leczenia)

www.fmr.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: