I.  Ostra niewydolność wątroby: etiologia i patomechanizm śmierci

1. Definicja i przyczyny:

A.    Objawy niewydolności występują gdy utracone zostało 80-90% zdolności funkcjonalnej wątroby. Ostre rozległe uszkodzenie wątroby wiąże się z jej masywną martwicą, której przyczynami są np:

·         piorunujące wirusowe zapalenie wątroby

·         zatrucie muchomorem sromotnikowym

·         zatrucie czterochlorkiem węgla

·         zatrucie fosforem białym

B.     Rzadko przyczyną niewydolności wątroby są schorzenia przebiegające z uszkodzeniem funkcji tego narządu, ale bez martwicy hepatocytów:

·         zesp. Reye’a

·         ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

·         zatrucie tetracyklinami

C.    O.n.w. może być również spowodowana wstrząsem i wówczas stanowi jeden z elementów niedomogi wielonarządowej.

2. Objawy niewydolności wątroby(ostrej i przewlekłej):

A.    Hipoalbuminemia=>obrzęki

B.     Koagulopatia(niedobór czynników II, VII ,IX ,X)

C.    Encefalopatia wątrobowa=> otępienie, śpiączka, zaburzenia neurologiczne, śmierć (hiperammonemia powoduje nieprawidłową neurotransmisję)

D.    Odór wątrobowy

E.     Hiperestrogenizm( raczej przy przewlekłej niewydolności-domniemany czynnik rumienia dłoni i pajączków naczyniowych, u mężczyzn hipogonadyzm i ginekomastia)

F.     Zespół wątrobowo-nerkowy(ostra niewydolność nerek w przebiegu ciężkich chorób wątroby spowodowana prawdopodobnie spadkiem perfuzji nerek)

G.    Wzrost AspAT iAlAT

H.    Upośledzenie metabolizmu bilirubiny(głównie hiperbilirubinemia związana)

I.       Wytłuszczone następstwa niewydolności wątroby mogą prowadzić do śmierci.

J.      Żółtaczka, śpiączka, zaburzenia krzepnięcia są najważnieszymi objawami o.n.w.

3. Charakterystyka ogólna niewydolność wątroby:

A.    zmniejszone wytwarzanie białek przez wątrobę

B.     zmniejszenie wytwarzania fosfolipidów, cholesterolu, kwasów żółciowych

C.    zmniejszenie syntezy lipoprotein lub ich nieprawidłowa proporcja

D.    nieprawidłowa przemiana glikogenu, najczęściej z hipoglikemią

E.     nieprawidłowa przemiana i wydzielanie bilirubiny

F.     niedostateczna inaktywacja aldosteronu i estrogenów

G.    niedostateczna inaktywacja związków toksycznych

H.    niedostateczne przekształcanie amoniaku w mocznik

Zależnie od sytuacji komórka nie wykonuje jednej lub wielu czynności.

4. Patomoechanizm

A.    Hipoalbuminemia=>wodobrzusze=>utrudnienie oddychania

B.     Wodobrzusze=> wzrasta opór przepływu krwi przez naczynia trzewne

C.    Wodobrzusze=> uciśnięcie tętnic nerkowych=> spadek GFR

D.    Wodobrzusze=> upośledzone wchłanianie w jelicie

E.     Zaburzenia krzepnięcia=>skaza krwotoczna, zagrożenie krwotokiem

F.     Gromadzący się amoniak,merkaptany, kwasy tłuszczowe=> śpiączka wątrobowa

G.    Przewlekłe krwawienia i skrócenie okresu życia krwinek=> niedokrwistość

H.    Zaburzenie przemiany węglowodanów(uszkodzone ponad 80% wątroby)=>            hipoglikemia=>śmierć

II. Wymień i usystematyzuj morfologicznie zmiany patologiczne wątroby, powstające w odpowiedzi na czynnik uszkadzający

1.      W odpowiedzi na czynnik uszkadzający obserwuje się kilka typów zmian morfologicznych, tj. stłuszczenie, zastój żółci, martwicę hepatocytów, włóknienie oraz spichrzanie nieprawidłowych substancji

2.      Stłuszczenie jest najczęściej spowodowane prze stres metaboliczny (niedotlenienie, cukrzyca), toksyny (najczęściej alkohol), w zespole Reye’a oraz w ciąży

3.      Zastój żółci dzieli się na wewnątrzwątrobowy i zewnątrzwątrobowy. Zewnątrzwątrobowy zastój żółci spowodowany jest zamknięciem dróg żółciowych poza wątrobą

4.      Istnieje 6 różnych typów martwicy hepatocytów: śmierć pojedynczych hepatocytów na drodze apoptozy, martwica drobnoogniskowa, martwica strefowa, martwica „kęs po kęsie” oraz martwica pomostowa oraz martwica rozległa (masywna)

5.      W procesie włóknienia wątroby źródłem kolagenu są przekształcone komórki Ito.

III.  Martwica wątroby: podział, rokowanie i przykłady

1.      Martwica wątroby dzieli się na skrzepową i rozpływną (Stach_Sk_0003).

2.      Dystrybucja strefowa martwicy:

A.    Martwica centralna (niedokrwienie (wstrząs) oraz zatrucia, np. paracetamolem);

B.     Martwica strefy pośredniej (bywa opisywana w żółtej febrze);

C.    Martwica strefy obwodowej (w rzucawce porodowej);

Rokowania nie ma w materiałach L

IV.  Przewlekłe zapalenie wątroby: definicja, morfologia i topografia nacieku zapalnego w obrazie mikroskopu świetlnego (dość prawdopodobne pytanie)

1.      Przewlekłe zapalenie wątroby jest to stan zapalny tego narządu, który trwa, co najmniej 6 miesięcy (Stach_Sk_0009).

2.      Morfologicznie, ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów PZW dzieli się na:

A.    Zapalenie minimalne – skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików

B.     Zapalenie przewlekłe przetrwałe – głównie limfocytarne nacieki występujące w poszerzonych przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzają blaszki granicznej. W przestrzeniach wrotnych pomnożenie włókien kolagenowych. Na terenie zrazików skąpe nacieki zapalne towarzyszące sporadycznym martwicom hepatocytów

C.    Zapalenie przewlekłe zrazikowe – przewaga zmian zapalnych na terenie zrazików. Rozsiane martwice hepatocytów z limfocytarnymi naciekami. W przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne umiarkowane a blaszki graniczne zachowane

D.    Zapalenie przewlekłe aktywne – agresywne – PZWA – obraz „martwicy kęskowej” – wychodzenie limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowanie przylegających  hepatocytów, które ulegają martwicy. Zmiany takie mogą być różnie nasilone. Na terenie zrazików różnie nasilone martwice hepatocytów od rozsianych pojedynczych aż do martwicy zlewającej się pomiędzy sąsiednimi przestrzeniami wrotnymi lub przestrzeniami wrotnymi a żyłami centralnymi. Zaburzenie architektoniki zrazikowej. Rozwijające się włóknienie w ślad za postępującymi zmianami zapalno – martwiczymi aż do utworzenia mostków włóknistych (tzw. zmiany pomostowe)

V.  Hepatitis chronica: zejścia i powikłania

1.      Zejścia: utrata hepatocytów, włóknienie (zaburza prawidłową budowę zrazikową), odrost hepatocytów.

2.      Powikłania: marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy.

VI.  WZW: definicja oraz morfologia zmian zrazikowych w obrazie mikroskopu świetlnego

1.      WZW jest to zapalenie wątroby spowodowane wirusami hepatotropowymi

2.      Zmiany:

A.    Obrzmienie hepatocytów. Wiele z nich ulega apoptozie i przybiera postać ciałek kwasochłonnych Councilmana.

B.     Ogniskowy naciek wątroby przez komórki limfoidalne, który towarzyszy martwicy hepatocytów.

C.    Zwiększona liczba komórek limfoidalnych w przestrzeniach wrotno – zółciowych.

D.    Rozchwiany układ zrazików spowodowany odrostem hepatocytów.

E.     Może być widoczny niewielki zastój żółci.

F.     Może rozwinąć się martwica pomostowa między żyłami środkowymi (ostre zapalnie wątroby o ciężkim przebiegu).

VII.  WZW: zejścia i powikłania

1.      Ostre: Zejścia: martwica hepatocytów => może doprowadzić do zgonu, odrost hepatocytów i wyzdrowienie, włóknienie.

2.      Ostre: Powikłania: przejście w postać przewlekłą.

3.      Przewlekłe (jak w pytaniu 8).

VIII.  WZW: epidemiologia, etiologia, obraz histologiczny, zejścia i powikłania

1. Epidemiologia/ Etiologia:

WZW wywołują: wirusy zapalenia wątroby typu A i E (przenoszone drogą pokarmową) oraz B, C, D i G (przenoszone głównie drogą pozajelitową). (Zapalenie wątroby może być również wywołane przez niektóre wirusy niehepatotropowe) (St_Lo_Sk_0009). Ludzie, wybierzcie sobie coś z tego szajsu:

A.    HAV: zakażenie na drodze pokarmowej przez produkty zanieczyszczone kałem zawierającym wirusy. Niewielkie epidemie w przedszkolach, szkołach i innych instytucjach. Do zakażenia może dojść w czasie kąpieli w wodzie zanieczyszczonej ściekami lub po spożyciu skorupiaków pochodzących z takich wód. Okres wylęgania 2 – 4 tygodnie.

B.     HBV: zakaźne cząstki wirusa przenoszone są przez krew, spermę i ślinę. Do infekcji dochodzi w trakcie bliskich kontaktów fizycznych przez uszkodzoną skórę lub błony śluzowe dlatego HBV można uznać za STD. Zakażenia potransfuzyjne są obecnie rzadko spotykane. Zakażenia częste wśród narkomanów. Możliwy jest model wertykalny przenoszenia wirusa z matki na dziecko (St_Lo_Sk_0010). Okres wylęgania 6 – 8 tygodni.

C.    HDV: może wywołać chorobę tylko przy współistniejącej infekcji WZW typu B. Infekcje częste wśród narkomanów i osób dializowanych.

D.    HCV: Szczególnie w potransfuzyjnym zapaleniu wątroby. 90% potransfuzyjnych zapaleń wątroby (Stach_Sk_0008). Okres wylęgania ok. 2 miesiące.

E.     HEV: Szczególnie często w zanieczyszczonej wodzie. Okres wylęgania ok. 1 miesiąca. Infekcje występują głównie u młodych i ludzi w średnim wieku. Rzadki w Polsce. Charakterystyczną cechą infekcji jest wysoka śmiertelność (20%) zakażonych ciężarnych kobiet.

IX.  Etapy alkoholowej choroby wątroby

1.      Stłuszczenie wątroby

Stwierdzone jest w przewlekłym alkoholizmie, powodującym coraz większa akumulację lipidów w hepatocytach. Histologicznie stłuszczenie grubokropelkowe. Początkowo w centralnej części zrazików, później mogące objąć całe zraziki. Wątroba powiększona, żółta, tłusta, krucha. Stopniowy przybytek ilości włókien kolagenowych zwłaszcza wokół żył centralnych. Stłuszczenie jest stanem odwracalnym po odstawieniu alkoholu.

2.      Ostre alkoholowe zapalenie wątroby

Stwierdzane bywa nawet po jednorazowym wypiciu dużej ilości alkoholu, zwykle po okresach nasilenia przewlekłego spożywania. Choroba rozwija się w ciągu kilku tygodni. Szybko pojawiają się objawy marskości(wodobrzusze, żółtaczka, cechy żylaków przełyku). Morfologicznie cechuje się zmaianami ...