osteoporoza.pdf

Artykuł oryginalny/ Original paper

Reumatologia 2007; 45, 6: 362–368

Osteoporoza u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

– realny problem czy fikcja? Ocena występowania złamań

trzonów kręgowych u kobiet z reumatoidalnym zapaleniem

stawów w wieku do 50 lat

Osteoporosis in rheumatoid arthritis patients – a real problem or fiction?

Evaluation of incidence of vertebral fractures in rheumatoid arthritis

in women under 50 years old

Piotr Leszczyński 1, 2 , Paweł Hrycaj 1 , Stefan H. Mackiewicz 2

1 Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,

kierownik Zakładu dr hab. med. Paweł Hrycaj

2 Oddział Reumatologii i Osteoporozy, Szpital im. J. Strusia w Poznaniu,

ordynator Oddziału prof. dr hab. med. Stefan H. Mackiewicz

Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporoza, morfometria, złamania trzonów kręgowych.

Key words: rheumatoid arthritis, osteoporosis, morphometry, vertebral fractures.

Streszczenie

Celem pracy była ocena występowania związków obniżonej warto-

ści gęstości mineralnej kości ( body mineral density – BMD) i zabu-

rzeń określanych w ultrasonograficznym badaniu kości piętowej

(szerokopasmowego tłumienia ultradźwięków, broad ultrasounds

attenuation – BUA, prędkości rozchodzenia się fali dźwiękowej,

speed of sound – SOS) ze stosowaniem glikokortykosteroidów, me-

totreksatu u miesiączkujących kobiet przed 50. rokiem życia z rozpo-

znanym RZS zgodnie z kryteriami ARA z 1987 r. Ponadto oceniono

występowanie złamań trzonów kręgowych za pomocą metody

automatycznej morfometrii, wykorzystując metodę dwuwiązkowej

absorpcjometrii rentgenowskiej ( dual energy X-ray absorptiometry

– DXA), zgodnie z kryteriami przyjętymi przez Genanta.

W podsumowaniu stwierdzono, że w grupie kobiet stosujących

stabilne, małe dawki glikokortykosteroidów oraz metotreksatu

występowanie osteoporozy i złamań trzonów kręgowych nie jest

znaczące klinicznie, przynajmniej w krótkiej perspektywie cho-

rowania na RZS. Leczenie antyresorpcyjne powinno natomiast

być ograniczone do tych chorych na RZS, u których stwierdza

się 10-procentowe ryzyko jakiegokolwiek złamania na podstawie

kalkulacji zaproponowanej przez Polskie Towarzystwo Osteoar-

trologii i Polską Fundację Osteoporozy.

Summary

The aim of the study was to determine the prevalence and

associations of reduced bone mineral density (BMD) and

quantitative ultrasound parameters of the heel (BUA, SOS) with

glucocorticoids and methotrexate treatment in premenopausal

women who were diagnosed with rheumatoid arthritis according

to ARA revised criteria from 1987. We also determined the

prevalence of vertebral fractures using DXA method of vertebral

fracture assessment according to Genant criteria.

In conclusion, we pointed out that in premenopausal RA women

on stable low dose of glucocorticoids and low dose of

methotrexate, osteoporosis and vertebral fractures in short

perspective of the disease and without other risk of fractures are

not significant. Antiresorptive osteoporosis treatment should be

limited only to those patients who have minimum 10% risk of any

fracture based on the calculation proposed by the Polish Society of

Osteoarthrology and Polish Foundation on Osteoporosis.

Adres do korespondencji:

dr med. Piotr Leszczyński, Oddział Reumatologii i Osteoporozy, Szpital im. J. Strusia, ul. Szkolna 8/12, 61-833 Poznań,

e-mail: piotr_leszczynski@wp.pl

Reumatologia 2007; 45/6

Osteoporoza u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

363

Wstęp

Osteoporoza miejscowa i uogólniona w przebiegu

chorób zapalnych jest dosyć dobrze poznana i opisana

w literaturze medycznej. Próbuje się nawet wprowadzić

termin osteoporozy śródzapalnej i określić jej istotne

miejsce w grupie osteoporoz wtórnych. Jej patogeneza

jest związana z wysoką aktywnością cytokin zapalnych

(interleukin – IL-1, IL-6, czynnika martwicy nowowtwo-

rów α – TNF- α ), które pobudzają również procesy resorp-

cji kości. Obserwowano także zaburzenia funkcji osteo-

protegeryny i jej ligandu RANK-L w patogenezie ubytku

masy kostnej i tworzenia nadżerek kostnych, szczególnie

u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS).

Według różnych autorów śródzapalna postać osteo-

porozy może dotyczyć nawet 50% osób ze schorzeniami

reumatologicznymi, a jej nasilenie jest proporcjonalne

do aktywności procesu zapalnego, ale przede wszystkim

wieku chorych. Problem polega jednak na tym, czy w wy-

niku procesu zapalnego, stosowanych leków przeciwza-

palnych, w tym glikokortykosteroidów (GKS), dochodzi

jedynie do ubytku gęstości mineralnej kości (BMD), czy

także zwiększonej liczby złamań u tych chorych. Z tego

punktu widzenia sprawa nieco komplikuje się, a doniesie-

nia literaturowe nie są do końca jednoznaczne. Mimo iż

reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest jednym

z istotnych czynników ryzyka złamań w populacji

(RW – ryzyko względne wynosi 1,95) i również stosowa-

nie GKS jest niezależnym czynnikiem złamań (RW – ryzy-

ko względne wynosi 2,07 u kobiet i 2,60 u mężczyzn), to

jednak obliczane 10-letnie bezwzględne ryzyko jakiego-

kolwiek złamania w tej grupie często nie przekracza 20%

progu interwencji terapeutycznej. Dotyczy to szczególnie

młodych, miesiączkujących kobiet z RZS, bez obecności

tzw. innych niezależnych czynników ryzyka złamań

(tab. I). Problemem jest również określenie celowości dłu-

gotrwałego leczenia antyresorpcyjnego i/lub stymulują-

cego kościotworzenie, a jak wiadomo – jedynie 30% cho-

rych z osteoporozą pomenopauzalną stosuje się do tych

zaleceń [1–3].

Przykładem może być 53-letnia kobieta z rozpozna-

niem RZS od kilku lat, o średniej aktywności choroby

(DAS 28=3,4), leczona metotreksatem w dawce 15 mg/tydz.

i GKS w dawkach 7,5–10 mg prednizonu/dobę, która

ma prawidłową masę ciała i prawidłowe wyniki badań

densytometrycznych ( T-score i Z-score ) metodą DXA

w szkielecie osiowym (kręgosłup i kość udowa). Pozo-

stały wywiad, dotyczący czynników ryzyka złamania

(przebyte złamanie po niewielkim urazie po 50. roku ży-

cia, złamanie kości udowej u rodziców, aktualne pale-

nie papierosów, nadużywanie alkoholu) był zdecydo-

wanie negatywny. Posługując się kalkulatorem (tab. II)

oceny 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania,

w tym przypadku wartość wynosi jedynie 2,4%.

W przypadku nieprawidłowych badań DXA np. w odcin-

ku lędźwiowym ( Z-score =–1,0) i/lub kości udowej ( total

hip Z-score =–1,0) wartość 10-letniego bezwzględnego

ryzyka złamania w tym przypadku będzie wynosić odpo-

wiednio 3,8 i 6,3%. Pozostaje więc problem kliniczny, czy

taką chorą należy leczyć profilaktycznie jedynie z powodu

przewlekłego procesu zapalnego i terapii GKS? Odpo-

wiedź na to pytanie jest trudna i niestety niejednoznacz-

na. Dlatego też postawienie pytania, czy osteoporoza

w przebiegu RZS to realny problem czy też fikcja – nie jest

jedynie pytaniem prowokacyjnym (tab. II).

Nową techniką pomagającą w diagnostyce osteopo-

rozy i identyfikacji złamań trzonów kręgowych jest

morfometria automatyczna, wykonywana metodą DXA

podczas oznaczania gęstości mineralnej kości (BMD)

w szkielecie osiowym, znana pod nazwą vertebral fracture

assessment – VFA. Pozwala ona na automatyczną ocenę

złamań trzonów kręgowych w odcinku Th4–L4 kręgosłu-

pa piersiowego i lędźwiowego. Obecnie uważa się, że

badanie densytometryczne powinno być standardowo

uzupełniane badaniem VFA w sytuacjach klinicznych

związanych z podejrzeniem złamania kręgów. Morfome-

trię nieautomatyczną można również stosować w ocenie

prawidłowo wykonanych standardowych zdjęć kręgosłu-

pa w odcinku piersiowym i lędźwiowym, ale wymaga to

Tabela I. Czynniki ryzyka złamań u chorych na RZS

Table I. Fracture risk factors in patients with rheumatoid arthritis

• Aktywny proces zapalny

• Długi czas choroby

• Unieruchomienie

• Leki (GKS) – dawka?

• Zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego

• Niedobory Ca i wit. D

• Niedobór androgenów i estrogenów

• ↑ PTH

• Wiek powyżej 70 lat

• Menopauza poniżej 45. roku życia

• BMI poniżej 18

• Wcześniejsze złamania, w tym kości udowej

• Wysoki obrót kostny

• Niewydolność nerek

• Cukrzyca

• Palenie

• Alkohol

Reumatologia 2007; 45/6

364

Piotr Leszczyński, Paweł Hrycaj, Stefan H. Mackiewicz

Tabela II. Kalkulator oceny 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamań wg Badurskiego [1]

Table II. Calculator 10-years probability fracture risk – Badurski [1]

Średnie 10-letnie ryzyko populacyjne (RP-10) złamania bliższego końca kości udowej w zależności od wieku

kobiety (wiek)

ryzyko (RP-10)

0,4

0,6

1,2

2,3

3,9

7,3

11,7

15,5

16,1

mężczyźni (wiek)

ryzyko (RP-10)

0,5

0,8

1,2

2,1

3,4

5,9

7,6

7,1

Wartości ryzyka względnego (RW) dla wskaźnika masy ciała (BMI)

Masa ciała …….....…....… kg; wzrost …….....…....… m …….....…....… m 2 BMI (kg/m 2 )=…………………..

BMI

4,48

1,95

Wartości ryzyka względnego (RW) dla poszczególnych czynników ryzyka złamania bliższego końca kości udowej

czynniki ryzyka

przebyte złamanie kości po 50. roku życia po małym urazie

1,85

przebyte złamanie b.k.k.u. u rodziców

2,27

osteoporoza wtórna (reumatoidalne zapalenie stawów)

1,95

przewlekła glikokortykosteroidoterapia

2,07 – K; 2,60 – M

aktualne palenie papierosów

1,84

nadużywanie alkoholu

1,68

Obliczanie wartości ryzyka względnego (RW) złamania bliższego końca kości udowej przy spadku Z-score

w zakresie kości udowej (wg Marshall)

Z-score

–0,5

–1,0

–1,5

–2,0

–2,5

–3,0

1,6

2,6

4,2

6,8

10,9

17,6

Obliczanie wartości ryzyka względnego (RW) złamania bliższego końca kości udowej przy spadku Z-score

w zakresie kręgosłupa lędźwiowego

Z-score

–0,5

–1,0

1,5

–2,0

–2,5

–3,0

1,3

1,6

2,6

3,2

4,1

RW-10 (10-letnie bezwzględne ryzyko złamania) = ________________________________

czasu, doświadczenia i cierpliwości. Dlatego też VFA

metodą DXA prawdopodobnie stanie się standardem

w ocenie złamań trzonów kręgowych [4, 5].

dźwiękowej (SOS) przechodzącej przez kość piętową.

Dodatkowo u wszystkich chorych oceniono występo-

wanie złamań trzonów kręgowych w odcinku T4-L4

kręgosłupa, wykorzystując VFA metodą DXA.

Cel pracy

Celem pracy była ocena występowania niskich war-

tości ( T-score <–2,5) gęstości mineralnej kości (BMD),

ocenianych w standardowym badaniu densytometrycz-

nym w obrębie kości udowej i w obrębie kręgosłupa

w odcinku lędźwiowym, oraz określenie nieprawidło-

wych wartości ( T-score <–2,5) szerokopasmowego tłu-

mienia fali ultradźwiękowej (BUA) i prędkości fali ultra-

Materiał i metody

Badaniami objęto 32 kobiety z reumatoidalnym

zapaleniem stawów (RZS), rozpoznanym zgodnie z kry-

teriami Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicz-

nego (ACR) z 1987 r., których wiek nie przekraczał 50 lat

(średnia 43,5±4,6 roku). W grupie tej wykonano rutynowe

badania densytometryczne metodą DXA kręgosłupa oraz

Reumatologia 2007; 45/6

Osteoporoza u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

365

kości udowej. Badanie densytometryczne kości udowej

z oceną BMD w g/cm 2 (opcja total hip , szyjka kości udo-

wej) uzupełniono szczegółową analizą geometryczną

kości udowej ( hip strength analysis ), wykorzystując ocenę

następujących parametrów: długość szyjki kości udowej

( hip axis lenght w mm), indeks wytrzymałości kości udo-

wej ( hip strength index wartość bezwzględna) wynikający

z oceny cross-sectional moment of inertia (CSMI w mm 2 )

i cross-sectional area (CSA w mm 4 ).

Badanie densytometryczne metodą QUS (kość pięto-

wa) wykonano z oceną szerokopasmowego tłumienia

fali ultradźwiękowej przechodzącej przez kość piętową

(BUA dB/MHz) oraz prędkości, z jaką fala ultradźwięko-

wa przechodzi przez kość piętową (SOS m/s).

Badanie morfometrii kręgosłupa piersiowo-lędźwio-

wego metodą DXA (VFA w odcinku T4-L4); ocena złama-

nia zgodnie z kryteriami przyjętymi przez Genanta. Za

złamanie trzonu kręgowego przyjęto obniżenie wysoko-

ści trzonu kręgu mierzone automatycznie przez oprogra-

mowanie komputerowe oraz przez porównanie z grupą

kontrolną stosowną dla płci i wieku ( Z-score ). Pomiarów

wysokości dokonano w części przedniej (A), środkowej

(M) i tylnej (P) trzonu odpowiedniego kręgu, wyliczając

następujące stosunki wysokości: M/P i A/P przyjmując, że

wartości odpowiadające Z-score poniżej 2,0 SD lub

zmniejszenie wysokości trzonu kręgowego o ponad 20%

w stosunku do średniej dla odpowiedniej dla płci i wieku

odpowiadają co najmniej złamaniu I stopnia trzonu krę-

gowego wg klasyfikacji Genanta [5].

W analizie statystycznej pominięto wszystkie chore

na RZS, u których w badaniu densytometrycznym

stwierdzono jakiekolwiek trudności techniczne z jego

prawidłową oceną wg standardów Międzynarodowego

Stowarzyszenia Densytometrii Klinicznej (ISCD) (n=5),

oraz te, u których zebrane dane kliniczne budziły jakiekol-

wiek wątpliwości jakościowe (n=3). Ponadto w analizie

nie uwzględniono ewentualnie pobieranych parenteralnie

Tabela III. Charakterystyka kliniczna analizowa-

nych kobiet z RZS

Table III. Clinical characteristics of women patients

with rheumatoid arthritis

Badane parametry

RZS

liczba chorych

n=32

wiek (lata)

43,5±4,6

BMI (kg/m 2 )

25,4±3,2

złamania kręgów (n/%) – metoda VFA

3/9%

aktualnie palenie papierosów (n/%)

12/37%

osteoporotyczne złamanie w rodzinie

2/6%

picie alkoholu (n/%)

10/32%

aktywność choroby (DAS 28)

3,4±2,1

czas trwania choroby (lata)

3,3±0,9

stosowanie metotreksatu (MTX) (n/%)

24/75%

średnia dawka MTX (mg/tydz.)

8,0±2,1

czas stosowania MTX (lata)

2,2±1,5

steroidy (%)

27/84%

steroidy dawka średnia (mg/dobę)

6,7±4,2

czas stosowania steroidów (lata)

2,1±1,8

i/lub odstawowo GKS, które chorzy często przyjmują

po konsultacjach z lekarzem rodzinnym lub ortopedą,

a nie zawsze wiedzą, że w iniekcjach otrzymują GKS.

Wyniki

Wyniki pracy przedstawiono w tab. III–V. Dane doty-

czą kobiet miesiączkujących, u których rozpoznano RZS

Tabela IV. Wartości korelacji między parametrami oceniającymi wytrzymałość i strukturę kości udowej

a gęstością mineralną kości i obecnością złamań trzonów kręgowych

Table IV. Comparsion of hip strenght results and BMD and vertebral fractures

Badane parametry

Strength Index

HAL (mm)

CSMI (mm 2 )

CSA (mm 4 )

BMD L1-L4 (g/cm 2 )

r=0,23 (NS)

r=0,12 (NS)

r=0,01 (NS)

r=0,19 (NS)

BMD total hip (g/cm 2 )

r=0,56*

r=0,24 (NS)

r=0,47*

r=–0,29 (NS)

BMD „szyjka kości udowej” (g/cm 2 )

r=0,14 (NS)

r=0,25 (NS)

r=–0,21 (NS)

r=–0,18 (NS)

złamania trzonów kręgowych

p=–0,391

p=–0,789

p=0

p=–0,006

HAL (hip axis lengt) – długość szyjki kości udowej

CSMI – cross-sectional moment of inertia

CSA – cross-sectional area

Strength Index – indeks wytrzymałości kości udowej,

p<0,05 – zmiany istotne statystycznie, NS – zmiany nieistotne statystycznie

* – zmiany istotne statystycznie

Reumatologia 2007; 45/6

366

Piotr Leszczyński, Paweł Hrycaj, Stefan H. Mackiewicz

Tabela V. Wartości korelacji między wartościami ocenianymi w badaniu densytometrycznym oraz w mor-

fometrii a czasem i dawką stosowanego MTX i GKS

Table V. Correlation between densitometric parameters and vertebral fractures and dose and duration of glu-

cocorticosteroids and methotrexate treatment

Badane parametry

MTX dawka

MTX czas leczenia

GKS dawka

GKS czas leczenia

BMD L1-L4 (g/cm 2 )

r=–0,27 (NS)

r=–0,23 (NS)

r=–0,43*

r=–0,45*

BMD total hip (g/cm 2 )

r=0,01 (NS)

r=–0,02 (NS)

r=–0,12 (NS)

r=–0,09 (NS)

BMD „szyjka kości udowej” (g/cm 2 )

r=–0,12 (NS)

r=–0,19 (NS)

r=–0,17 (NS)

r=–0,14 (NS)

BUA (db/MHz)

r=–0,21 (NS)

r=–0,27 (NS)

r=–0,31 (NS)

r=–0,28 (NS)

SOS (m/s)

r=–0,19 (NS)

r=–0,02 (NS)

r=–0,18 (NS)

r=–0,14 (NS)

złamania trzonów kręgowych

p=0,397

p=0,879

p=0,529

p=0,261

p<0,05, NS – zmiany nieistotne statystycznie

* – zmiany istotne statystycznie

i wdrożono leczenie DMARDs w średnim czasie 3,3 roku.

W grupie tej rozpoznano złamania trzonów kręgów

u 3 osób (9%) i były to złamania I (u 2 osób) i II stopnia

(1 osoba) wg klasyfikacji Genanta. Złamania, mimo próby

potwierdzenia na dostępnych zdjęciach rentgenowskich

klatki piersiowej i/lub kręgosłupa, nie zostały potwierdzo-

ne. W badaniach densytometrycznych wykazano:

1. Obniżenie BMD poniżej 2,5 SD w obrębie kręgosłupa

L1-L4 u 11 osób (34%).

2. Obniżenie BMD poniżej 2,5 SD w obrębie szyjki kości

udowej u 6 osób (18%).

3. Obniżenie BMD poniżej 2,5 SD w obrębie total hip

u 2 osób (6%).

4. Obniżenie BUA poniżej 2,5 SD w obrębie kości pięto-

wej u 9 osób (28%).

5. Obniżenie SOS poniżej 2,5 SD w obrębie kości pięto-

wej u 4 osób (12%).

6. Średnie wartości współczynnika wytrzymałości kości

udowej ( strenght index ) wynoszą 1,4±0,6 jednostki,

średnie wartości współczynnika cross-sectional

moment of inertia (CSMI) 12 989±6943 (mm 2 ) i współ-

czynnika cross-sectional area (CSA) 143±73 (mm 4 ).

relacji między aktywnością choroby, czasem trwania

choroby, stosowaniem metotreksatu ani GKS a wystę-

powaniem złamań trzonów kręgowych. Stwierdzono

natomiast słabą korelację między niską wartością BMD

w odcinku L1-L4 kręgosłupa a stosowaniem glikokorty-

kosteroidów. Wykazano również istotną statystycznie

zależność między parametrami oceniającymi wytrzy-

małość kości udowej a BMD mierzonym w obrębie

kości udowej ( total hip ) (tab. IV i V).

Dyskusja

W analizowanej grupie 32 kobiet w wieku przedme-

nopauzalnym z RZS stwierdzono jedynie 3 osoby ze

złamaniami trzonów kręgowych. Należy podkreślić, że

były to złamania I stopnia (2 osoby) i II stopnia (1 osoba)

wg Genanta i nie zostały potwierdzone przez dostępne

radiogramy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i klatki

piersiowej (zdjęcie boczne). Z pewnością radiolodzy, oglą-

dając zdjęcia rentgenowskie, mogli nie potwierdzić tych

deformacji i/lub złamań, ponieważ nie stosują w prak-

tyce klasyfikacji Genanta, w której złamanie trzonu

kręgowego II stopnia jest definiowane jako obniżenie

wysokości trzonu powyżej 25% i przez większość radiolo-

gów jest traktowane ono jako „wariant” normy. Z prak-

tycznych doświadczeń można zaryzykować stwierdzenie,

że radiologiczne potwierdzenie złamań można uzyskać

jedynie w przypadku złamań III stopnia wg klasyfikacji

Genanta.

Niewiele jest jednak doniesień literaturowych ściśle

określających liczbę złamań trzonów kręgowych u cho-

rych na RZS i w większości dotyczą one osób, które bar-

dzo długo chorują, stosują często większe dawki GKS

i w przypadku kobiet są one w okresie pomenopauzal-

nym oraz obciążone są innymi wysokimi czynnikami

Wśród istotnych czynników ryzyka złamań osteopo-

rotycznych stwierdzono aktualne palenie papierosów

u 12 osób (37%), złamanie osteoporotyczne (o niskiej

energii urazu) w rodzinie u 2 osób (6%). Aktywność

choroby mierzona skalą DAS 28 była średnio wysoka

i wynosiła 3,4 pkt. Wszystkie chore otrzymywały

leczenie modyfikujące proces chorobowy, ale jedynie

24 (75%) stosowały metotreksat w średniej dawce tygo-

dniowej 8 mg oraz stosowały leczenie średnio 2,2 roku.

Ponad 84% badanych (n=27) przyjmowało glikokorty-

kosteroidy w średniej dawce dobowej wynoszącej

6,7 mg średnio ok. 2,1 roku. Nie wykazano istotnej ko-

Reumatologia 2007; 45/6

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: