CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Przez pojęcie przewlekłej niewydolności nerek (pnn.) należy rozumieć chorobę ogólnoustrojową, uwarunkowaną utratą czynnych nefronów, w stopniu nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy ogólnoustrojowej. Nasilenie zaburzeń homeostazy zależy od stopnia niewydolności nerek, tj. od liczby czynnych nefronów.

Etiologia. Przyczyną pnn. sa najczęściej: przewlekłe glomerulopatie (> 20%), nefropatia cukrzycowa (> 20%), nefropatie nadciśnieniowe (> 20%), zwyrodnienie torbielowate nerek (< 10 %), rzadziej glomerulopatie w przebiegu chorób układowych (ok. 5%), przewlekłe nefropatie śródmiąższowe (ok. 5%) i inne choroby nerek - wrodzone wady rozwojowe dróg mo­czowych lub wrodzone wady metaboli­czne.

U ok. 10% chorych nie udaje się dokładnie ustalić przyczyny pnn.

      Okresy przewlekłej niewydolności ne­rek. Dla celów terapeutycznych ważne jest określenie stopnia niewydolności nerek. W piśmiennictwie nefrologicznym przyjął się podział przewlekłej nie­wydolności nerek na trzy okresy.

      Okres I — utajona, przewlekła niewy­dolność nerek, charakteryzuje się upo­śledzeniem wydalniczej czynności nerek o ok. 50%. Stężenie kreatyniny w suro­wicy krwi zwykle nie przekracza 176 μmol/l           (2 mg/dl), stężenia mocznika zaś, kwasu moczowego oraz fosforanów nie­organicznych są prawidłowe. W tym okresie stwierdza się nieznaczne upo­śledzenie zagęszczenia moczu.

Okres II — wyrównana, przewlekła niewydolność nerek charakteryzuje się zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego o więcej niż 50%, lecz mniej niż 70%. W tym okresie stwierdza się wzrost kreatyninemii do 520 μmol/l. Stężenie innych parametrów wydalni­czej czynności nerek oraz jonogram su­rowicy wykazują jeszcze wartości prawi­dłowe. W tym okresie stwierdza się zwykle już wyraźne upośledzenie zagę­szczania moczu, objawiające się klinicz­nie wielomoczem.

       Okres III (,,okres niewyrównanej re­tencji") to klinicznie i biochemicznie jawna niewydolność nerek (okres ten jest określany jako niewyrównana prze­wlekła niewydolność nerek). Stopień nasilenia objawów biochemicznych (re­tencja ciał azotowych, kwasica metabo­liczna, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej itd.) i klinicznych nie­wydolności nerek (niedokrwistość, osteodystrofia nerkowa, neuropatia i kardiomiopatia mocznicowa itd.) zależy nie tylko od liczby czynnych jeszcze nefronów, ale również od czasu trwania choroby oraz rodzaju leczenia dietetycz­nego i farmakologicznego.

     Okres IV charakteryzuje się obrazem klinicznym schyłkowej niewydolności nerek; kończy się śmiercią w razie nierozpoczęcia dializoterapii lub przepro­wadzenia przeszczepienia nerki.

     Patogeneza obrazu klinicznego pnn. Jest ona niezwykle złożona i spowodo­wana współdziałaniem przynajmniej trzech zespołów czynników:

a) zmniejszoną liczbą czynnych nefronów warunkującą upośledzoną czyn­ność wydalniczą nerek (co prowadzi do wzrostu stężenia produktów końco­wych przemiany białkowej i purynowej, fosforanów nieorganicznych, „średnich cząsteczek" i innych substancji),

b) upośledzoną czynnością wewnątrzwydzielniczą [biosynteza erytropoetyny, l ,25(OH)2D, prostaglandyn, czynnika natriuretycznego, kinin itd.] i metaboliczną nerek (zmniejszenie glukoneogenezy),

c) mobilizacją mechanizmów adap­tacyjnych, przeciwdziałających zaburze­niom homeostazy ustrojowej.

    Upośledzona czynność wydalnicza jest przyczyną retencji w ustroju ,,jadów mocznicowych", będących głównie pro­duktami biodegradacji białek (np. kwas guanidynooctowy, kwas hipurowy i je­go metabolity, glikowane białka itd.). Jady te mogą być przyczyną różnych zaburzeń metabolicznych (nietolerancja węglowodanów, wzrost lipolizy, hiperlipemia) i klinicznych (brak apetytu, nudności, wymioty, encefalopatia, polineuropatia i miopatia, objawy skazy krwotocznej spowodowane dysfunkcją płytek, wzmożona podatność na zaka­żenia uwarunkowana upośledzoną fun­kcją limfocytów B i T, przyspieszony rozwój zmian miażdżycowych). Do tych jadów mocznicowych zalicza się rów­nież parathormon, którego sekrecja znacznie wzrasta w wyniku upośledzonego wytwarzania 1,25(OH)2D w ner­kach i zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, charakteryzującej się hiperfosfatemią i hipokalcemią.

    Chociaż wtórna nadczynność przytarczyc w rozpoczynającej się niewydol­ności nerek jest wyrazem mechanizmu kompensacyjnego, mającego przeciw­działać hiperfosfatemii i hipokalcemii, to w zaawansowanej pnn. staje się zna­czącym ogniwem w patogenezie zespołu mocznicowego.

   Pa­togeneza najważniejszych zaburzeń me­tabolicznych i objawów klinicznych wy­stępujących w pnn.

   Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Woda. W miarę zmniejszania się liczby czynnych nefronów stwierdza się postępujące zaburzenie zagęszcza­nia, w dalszej fazie rozcieńczanie moczu. Rozwijająca się poliuria jest spowodo­wana głównie zwiększonym ładunkiem osmotycznym, docierającym do nefro­nów oraz opornością cewek nerkowych na wazopresynę. W fazie wielomoczu jego gęstość względna jest zbliżona do gęstości względnej odbiałczonego oso­cza (izostenuria). Wielomocz występuje wcześniej w nefropatii śródmiąższowej niż w pierwotnej lub wtórnej glomerulopatii.

W miarę postępu choroby i zmniej­szania przesączania kłębuszkowego ilość wydalonego moczu spada poniżej 21 na dobę. W tej fazie nadmierna podaż wody (w celu rzekomego wymuszenia diurezy) może być przyczyną objawów zatrucia wodnego (nudności, wymioty, obrzęk mózgu, hiponatremia), hiperwolemii, niebezpiecznego wzrostu ciśnienia tętniczego oraz ostrej lewokomorowej niewydolności serca.

   Sód. Przez długi czas u chorych z pnn. mogą nie występować zaburzenia gos­podarki sodowej, pomimo normalnej podaży sodu w diecie. Jest to spowodo­wane uruchomieniem mechanizmów adaptacyjnych (wzmożone wydzielanie atriopeptyny sercowej i innych czyn­ników o działaniu natriuretycznym, wy­twarzanych w innych narządach) zwięk­szających natriurezę. Zwiększona natriureza jest następstwem zahamowania resorpcji zwrotnej sodu w cewkach ner­kowych.

   W daleko posuniętej niewydolności nerek, gdy przesączanie kłębuszkowe wynosi zaledwie kilka mililitrów na mi­nutę, nadmierna podaż soli może być przyczyną obrzęków, wzrostu ciśnienia tętniczego trudnego do leczenia farma­kologicznego oraz ostrej lewokomorowej niewydolności serca.

    Gospodarka wapniowo-fosforanowa. Upośledzona czynność wydalnicza ne­rek jest przyczyną hiperfosfatemii. Hiperfosfatemia z kolei jest przyczyną zmniejszenia kalcemii. Hipokalcemia jest uwarunkowana nie tylko hiperfosfatemią, ale również upośledzonym wchłanianiem wapnia z przewodu po­karmowego, spowodowanym niedobo­rem 1,25(OH)2D. Ten ostatni jest także następstwem hiperfosfatemii, która ha­muje biosyntezę 1,25(OH)2D. Hipokal­cemia w pnn. ma najczęściej charakter umiarkowany i bardzo rzadko jest przy­czyną objawów tężyczki. Hipokalcemia jest główną przyczyną wtórnej nadczynności     przytarczyc u chorych z pnn. Ta ostatnia z kolei jest ważnym ogniwem w patogenezie osteodystrofii nerkowej.

   Gospodarka kwasowo-zasadowa. Kwa­sica metaboliczna należy do osiowych objawów przewlekłej niewyrównanej niewydolności nerek. Jest spowodowa­na głównie upośledzoną amoniogenezą, a w znacznie mniejszym stopniu upo­śledzonym wytwarzaniem kwaśności miareczkowej. U niektórych chorych z pnn. kwasica metaboliczna może być spowodowana upośledzoną resorpcją zwrotną wodorowęglanów przez cewki nerkowe. U takich chorych stwierdza się znaczne zmniejszenie stężenia HCO-3 oraz wzrost stężenia H+ w surowicy krwi już przy umiarkowanym zmniej­szeniu przesączania kłębuszkowego.

    Retencja substancji azotowych. Nale­ży ona do osiowych objawów pnn. Naj­lepszym wskaźnikiem stopnia niewydol­ności nerek jest stężenie kreatyniny we krwi. Klirens nerkowy kreatyniny jest wykorzystywany w praktyce do okreś­lenia wielkości przesączania kłębuszko­wego. Po przekroczeniu stężenia 440 μmol/1 (5 mg/dl) kreatynina jest wydala­na do moczu nie tylko za pomocą prze­sączania kłębuszkowego, ale również wydzielania przez cewki nerkowe. Dla­tego też w przewlekłej niewyrównanej niewydolności nerek klirens kreatyniny nie jest wiernym odzwierciedleniem wiel­kości przesączania kłębuszkowego.

    Znacznie gorszym od kreatyninemii wskaźnikiem niewydolności nerek jest stężenie mocznika w surowicy krwi. Jego stężenie w surowicy zależy bowiem nie tylko od wielkości przesączania kłę­buszkowego, ale również od takich czynników, jak zawartość białka i ka­lorii w diecie oraz stopień nasilenia katabolizmu ustrojowego (wzrasta on w stanach gorączkowych, w przebiegu zakażeń, zaburzeń wodno-elektrolitowych, podawania tetracyklin lub glikokortykosteroidów, przy krwawieniach do przewodu pokarmowego itd.).

    Przemiana purynowa. Wzrost stężenia kwasu moczowego należy do stałych objawów niewyrównanej pnn. Nasilenie hiperurykemii jest zależne nie tylko od stopnia niewydolności nerek, ale rów­nież od zawartości puryn w diecie oraz od nasilenia katabolizmu ustrojowego. Znaczna hiperurykemia może być przy­czyną ostrego napadu dny.

    Przemiana węglowodanowa. W niewyrównanej pnn. stwierdza się często umiarkowanie podwyższoną glikemię oraz objawy nietolerancji węglowoda­nów po doustnym obciążeniu glukozą. Główną przyczyną tych aberracji prze­miany węglowodanowej jest oporność tkanek na insulinę oraz wzmożone wy­dzielanie glukagonu.

     Przemiana witaminowa. Niedobór 1,25(OH)2D należy do klasycznych ob­jawów pnn. Jest spowodowany ubyt­kiem czynnego miąższu nerkowego. Czasami stwierdza się również wzmożo­ne stężenie karotenu w surowicy krwi oraz niedobór kwasu foliowego, wita­miny B6, B12 i C.

    Patogeneza zaburzeń funkcji poszcze­gólnych narządów. W następstwie reten­cji toksycznych substancji końcowej przemiany białkowej, wypadnięcia endokrynnej czynności nerek oraz urucho­mienia mechanizmów kompensacyj­nych dochodzi do uszkodzenia funkcji prawie wszystkich narządów. Patogene­za dysfunkcji tych narządów nie została jeszcze w pełni poznana.

    Układ sercowo-naczyniowy. Nadciś­nienie tętnicze jest prawie stałym ob­jawem pnn. Jest spowodowane zarówno hiperwolemią, jak i wzmożonym opo­rem naczyń krwionośnych Hiperwolemia jest spowodowana reten­cją sodu i wody przez niewydolne nerki, nadmierny opór zaś naczyń krwionoś­nych — niedoborem substancji (hor­monów) o działaniu wazodylatacyjnym (prostaglandyna PGI2, tlenek azotu) lub(i) nadmierną aktywnością hormo­nów o działaniu wazokonstrykcyjnym (endotelina l, leukotrieny, angiotensyna II). W następstwie długotrwałego nadciśnienia tętniczego dochodzi do przerostu lewej komory. Zarówno dłu­gotrwałe nadciśnienie tętnicze, jak i nie­wydolność wieńcowa (spowodowana miażdżycą naczyń wieńcowych, uwa­runkowaną zaburzenia­mi gospodarki tłuszczowej) mogą być przyczyną objawów niewydolności krą­żenia.

     Poważnym powikłaniem mocznicy jest suche i wysiękowe zapalenie osier­dzia. Przyczyną wysiękowego zapalenia osierdzia ma być odkładanie się soli wapnia i kwasu moczowego w błonie osierdziowej oraz uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych przez tok­syny mocznicowe.

    Układ oddechowy. Obraz „płuc wod­nistych" („fluid lungs") stwierdza się w schyłkowej niewydolności nerek. Zmiany te są spowodowane oddziały­waniem toksyn mocznicowych zarówno na układ naczyniowy płuc, jak i struk­tury pęcherzyków płucnych. W ich pa­togenezie często uczestniczy również przewodnienie chorych oraz niewydol­ność serca.

    Układ krwiotwórczy. Niedokrwistość należy do głównych objawów pnn. Jest ona spowodowana upośledzeniem erytropoezy (jako następstwo niedoboru erytropoetyny nerkowej i być może kwasu foliowego), wtórną nadczynnością przytarczyc (wywołującą osteofibrozę), skróceniem okresu przeżycia ery­trocytów (przyczyną skróconego czasu przeżycia erytrocytów ma być uszko­dzenie struktur błonowych i enzyma­tycznych erytrocytów przez toksyny mocznicowe) oraz utratą krwi spo­wodowaną skazą krwotoczną lub krwawiący­mi owrzodzeniami przewodu pokarmo­wego.

    Układ hemostazy. Skaza krwotoczna jest stałym objawem zaawansowanej pnn. Jest uwarunkowana defektami pły­tkowymi, naczyniowymi oraz osoczowych czynników krzepnięcia (niedobór czynnika II, VII i X).

   Układ trawienny. Nudności i wymioty są częstym objawem zaawansowanej pnn. Są spowodowane podrażnieniem odpowiednich ośrodków w o.u.n. oraz zmianami zapalnymi lub licznymi owrzodzeniami błony śluzowej żołądka i jelit wywołanymi przez toksyny moczni­cowe.

    Układ kostny. Do chwili wprowadze­nia przewlekłej dializoterapii bardzo rzadko rozpoznawano osteodystrofię nerkową, chorzy bowiem umierali przed pojawieniem się klinicznych objawów ze strony tego układu. Określenie „osteodystrofia nerkowa" obejmuje zmiany o charakterze osteomalacji, osteofibro-zy, osteosklerozy oraz osteoporozy. W powstawaniu zmian kostnych uczestniczą nie tylko wtórna nadczyn-ność przytarczyc, niedobór 1,25(OH)2D,zatrucie glinem, ale również takie czynniki, jak kwasica metaboliczna, niedobory pokarmowe ilościowe i jakościowe, unieruchomienie chorych oraz podawanie niektórych le­ków (np. heparyny u osób hemodializowanych i glikokortykosteroidów u osób po transplantacji).

   Układ nerwowy. Uszkodzenie osłonki mielinowej nerwów przez toksyny mo­cznicowe może być przyczyną poważ­nych powikłań nerwowych, przede wszystkim polineuropatii (uszkodzenie nerwów obwodowych) i encefalopatii (niezapalne zmiany mózgowe) mocznicowej. Uszkodzeniu ulega rów­nież układ autonomiczny.

   Układ wydzielania wewnętrznego. Przewlekła ni...