4.pdf

Dziedziczny rak jelita grubego

Józef Kładny, Jan Lubiński

Szacuje się, że dziedziczne predyspozycje są przyczyną 10-20% wszystkich raków je-

lita grubego (RJG) 1, 2, 3). Opisano szereg postaci dziedzicznego RJG (4, 5) Do dobrze

znanych chorób genetycznych w przebiegu których dochodzi do rozwoju RJG należą dziedzi-

czące się zgodnie z prawami Mendla takie zespoły jak: dziedziczny nie związany z polipowa-

tością rak jelita grubego (HNPCC, zespół Lyncha), polipowatość rodzinna w tym zespół

Gardnera, zespoły Zankasa, Turcota, Peutz-Jeghersa i polipowatości młodzieńczej.

Zespół Lyncha (HNPCC)

Opisany przez Lyncha (6) w latach sześćdziesiątych zespół dziedzicznego nie związa-

nego z polipowatością RJG stanowi około 5% wszystkich RJG. Wykazano, że HNPCC po-

wstaje w wyniku mutacji jednego z kilku genów takich jak MSH2, MLH1, MSH6, PMS1,

PMS2. Mutacje w obrębie dwóch pierwszych z nich są najczęstszą przyczyną zespołów Lyn-

cha (7, 8, 9, 10) Do charakterystycznych cech klinicznych zespołu Lyncha należą:

- wczesny wiek zachorowania (średnio ok. 45 r.ż.)

- częstsza prawostronna lokalizacja guza

- 2 i więcej przypadków RJG wśród krewnych I 1

- wiele synchronicznych i metachronicznych ognisk RJG

- występowanie choroby w kolejnych pokoleniach (transmisja pionowa)

- zwiększona częstość występowania wśród krewnych raków trzonu macicy, jelita cienkiego

i dróg moczowych.

Według międzynarodowej grupy ekspertów (International Collaborative Group on

HNPCC - ICG-HNPCC) zespół Lyncha można jednoznacznie rozpoznawać wówczas, gdy

wykryta zostanie mutacja konstytucyjna w jednym z genów związanych z HNPCC jak np.

MSH2 czy MLH1 lub też na podstawie danych rodowodowo-klinicznych, wówczas gdy spe-

łnione są kryteria przedstawione w Tabeli 1. (11, 14)

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne HNPCC wg. ICG-HNPCC (14).

1. u co najmniej 3 członków danej rodziny wykryto zweryfikowanego histopatologicznie

RJG lub raka trzonu macicy, jelita cienkiego, lub dróg moczowych.; jeden z nich jest

krewnym I° dwóch pozostałych; wykluczono polipowatość rodzinną * ,

2. co najmniej 2 z tych osób to krewni I° w dwóch różnych pokoleniach,

3. przynajmniej u 1 spośród tych osób zdiagnozowano raka przed 50 r.ż.

Wszystkie pozostałe parametry (prawostronna lokalizacja, syn- lub metachroniczne guzy) we-

dług tych badaczy powinny być traktowane jako cechy dodatkowe.

* wykluczono występowanie mnogich polipów jelita grubego, wrodzonego przerostu nabłon-

ka barwnikowego siatkówki, torbieli i kostniaków kości twarzoczaszki oraz desmoidów

Na ryc.1 przedstawiono rodzinę spełniającą kryteria definitywnego HNPCC wg ICG-HNPCC.

(14)

CSU

d49

End 43

Col 48

d52

Col 35

Ryc. 1. Rodowód rodziny z cechami HNPCC wg ICG-HNPCC. (14)

Legenda do ryc. 1-3:

zdrowy mężczyzna lub kobieta

aktualny wiek lub wiek zgonu

Col 34

LU 62 lokalizacja raka i wiek zachorowania

rak w wywiadzie

rak zweryfikowany histopatologicznie

probant

Lokalizacja raka:

Bl – pęcherz moczowy

Col - jelito grube

CSU - lokalizacja ogniska pierwotnego nieznana

End – trzon macicy

Ov - jajnik

Pan - trzustka

SB – jelito cienkie

Ze względu na niepełną penetrację genów typową dla chorób mendlowskich dominu-

jących, zgony z powodu różnych chorób, czy też trudności w uzyskaniu pełnych informacji o

wszystkich członkach rodzin, znaczna część - być może większość rodzin w rzeczywistości

obciążonych HNPCC, nie może być rozpoznana w oparciu o kryteria amsterdamskie.

Dlatego też szereg autorów proponuje stosowanie innego typu kryteriów, spełnienie

których nie upoważnia do jednoznacznego rozpoznania HNPCC, jednak jest pomocne w wy-

krywaniu rodzin ze zwiększonym ryzykiem(12, 13, 14, 15,) Naszym zdaniem w identyfikacji

przypadków podejrzanych o HNPCC szczególnie użyteczne są kryteria zestawione w tab. 2.

Tabela 2. Kryteria rozpoznawania rodzin podejrzanych o HNPCC (16)

1 - U pacjenta z RJG wśród krewnych Iº stwierdzono zachorowanie na RJG, raka trzonu

macicy, jelita cienkiego lub dróg moczowych.

2 - Co najmniej jeden z tych nowotworów rozpoznano poniżej 50 r.ż.

3 - Wykluczono polipowatość rodzinną

Przykłady rodzin spełniających kryteria „podejrzenia HNPCC” przedstawiono na ryc. 2-3.

Pan

d56

Col

SB 45

Ryc. 2. Rodowód rodziny „podejrzanej o HNPCC”

Legenda – patrz Ryc.1

Col 55

d56

d45

Bl 49

Ryc. 3. Rodowód rodziny „podejrzanej o HNPCC”

Legenda – patrz Ryc.1

Diagnostyka molekularna nosicielstwa mutacji w genach związanych z rozwojem

HNPCC

Diagnostyka ta została opisana we wcześniejszym rozdziale – test MSH2/MLH1.

Wykrycie mutacji markerowej dla rodziny z HNPCC ma bardzo istotne znaczenie kliniczne

ponieważ: A) umożliwia wykluczenie ok. 50% członków rodziny z grupy wysokiego ryzyka.

B) ułatwia podjęcie decyzji o radykalności zabiegów chirurgicznych np. kolektomii zamiast

klasycznej resekcji odcinkowej oraz profilaktycznej histerektomii i owariektomii w sytuacji

gdy zabiegi te wykonywane są u zdiagnozowanych nosicieli mutacji.

Prowadzenie rodzin z HNPCC

Posiadana obecnie wiedza na temat tego zespołu wskazuje na konieczność zastosowa-

nia specjalnej formy opieki profilaktyczno-diagnostycznej i leczniczej. W poszczególnych

ośrodkach obowiązują różne programy (4, 17, 18) W świetle najnowszych danych u członków

rodzin z zespołami Lynch uzasadnione wydaje się przyjęcie następujących zasad opieki me-

dycznej:

1. Optymalizacja diety

U osób z wysokim ryzykiem rozwoju RJG zalecana jest dieta ubogotłuszczowa z

ograniczeniem mięsa czerwonego, z dodatkiem otrąb pszennych i bogata w błonnik. (19)

2. Prewencja farmakologiczna

Istnieją doniesienia, że do leków hamujących karcinogenezę RJG należą: aspiryna,

sulindac, piroxicam, wapń, witamina C. Przydatność tych preparatów w zapobieganiu

HNPCC jest prawdopodobna, jednak jak dotąd nie udowodniona.(18, 20, 21)

3. Kolonoskopia

Pełna kolonoskopia zalecana jest co 1-2 lata poczynając od 20-25 r.ż. W rodzinach w

których RJG wystąpił w młodszym wieku kolonoskopie należy rozpocząć wykonywać o 5 lat

wcześniej od wieku najmłodszej osoby z RJG. W przypadkach, w których w trakcie endo-

skopii nie można było dokładnie ocenić całego jelita wskazane jest wykonanie wlewu kon-

trastowego.(18, 22)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: