Częstoskurcz z wąskimi ORS - częstoskurcze węzłowe.pdf - EKG elektrokardiografia - lukaszj8

G E R I A T R I A 2008; 2: 73-80

POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY

Wpłynęło: 25.03.2008 • Zaakceptowano: 28.03.2008

Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS – częstoskurcze

węzłowe

Narrow QRS tachycardias – nodal tachycardias

Dariusz Kozłowski

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Akademia Medyczna w Gdańsku

W poprzednich odcinkach wytłumaczyliśmy sobie

podstawy działania i rozpoznawania częstoskurczów

z wąskimi zespołami QRS. Skupiliśmy się na konkret-

nych arytmiach, jakimi były różne typy trzepotania

przedsionków czy częstoskurcze przedsionkowe, ekto-

powe i nawrotne. Dzisiaj kolej na częstoskurcze węzłowe,

a w następnym zaś odcinku na te, które używają drogi

dodatkowej. Obydwie powyżej wymienione arytmie

występują bezsprzecznie najczęściej w praktyce klinicz-

nej. Różnią się zresztą nie tylko swoim punktem pocho-

dzenia, ale także dymorizmem płciowym. Oznacza to,

że jedne występują znacznie częściej u kobiet, a drugie

u mężczyzn. Oczywiście, że zaczniemy od płci pięknej

– a ona ma najczęściej problem z częstoskurczami, które

są w węźle przedsionkowo-komorowym. Chcę również

dodać, że w naszych rozważaniach będziemy używać

pewnego skrótu myślowego. Każdy z czytających móg-

łby bowiem spytać: jak częstoskurcz kręci się w węźle,

to w którym? Faktycznie istnieją dwa typy częstoskur-

czów, dotyczą one różnych węzłów. I tak istnieje np.

nawrotny częstoskurcz w węźle zatokowo-przedsion-

kowym (SNRT - sinus node reentry tachykardia ) i rów-

nież kręcący się w węźle przedsionkowo-komorowym

(AVNRT - atrioventricular node reentry tachykardia ).

Ponieważ pierwszy z wymienionych jest bardzo rzadki,

to nie będziemy omawiać go szerzej. Skupimy się zaś na

nawrotnym częstoskurczu węzłowym przedsionkowo-

komorowym. Dla uproszczenia będziemy nazywać

go w skrócie nawrotnym częstoskurczem węzłowym

(a w domyśle zawsze przedsionkowo-komorowym,

czyli że chodzi nam o węzeł przedsionkowo-komorowy)

- tzw. AVNRT.

Czy pamiętają Państwo zasady rozpoznawanie

częstoskurczów z wąskimi zespołami? Ponieważ stale

modyikuję swoje podejście do tego zagadnienia, na

kolejnych slajdach przedstawiam Państwu najprostszy

algorytm, jaki udało mi się stworzyć dla lekarza rodzin-

nego (Ryciny: 1-6).

Różnicowanie częstoskurczów

Algorytm 1:1

1. Czy widzisz załamki P’?

 TAK – sprawdź punkt następny

 NIE – wyciągnij załamki z częstoskurczu

4. Czy widzisz przewodzenie p-k 1:1?

 TAK – ustal czy załamek P jest przed czy

za QRS-em

 NIE – idź do algorytmu 2:1

2. Czy widzisz przewodzenie p-k?

 TAK – ustal stopień przewodzenia

 NIE – sprawdź czy są cechy rozkojarzenia

5. Czy załamek P’ jest przed QRS? Tzn. czy

odstęp P’R < RP’)?

 TAK – arytmie: CZĘSTOSKURCZ

PRZEDSIONKOWY lub częstoskurcz

zatokowy, lub częstoskurcz z długim RP’

 NIE – sprawdź czy P’ nie jest przypadkiem

przed QRS-em

3. Czy stopień przewodzenia p-k jest 1:1?

 TAK – idź do algorytmu 1:1

 NIE – idź do algorytmu 2:1

Rycina 1. Uproszczony algorytm diagnostyczny

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (cz.1)

Rycina 2. Uproszczony algorytm diagnostycznych

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (algorytm 1:1)

G E R I A T R I A 2008; 2: 73-80

RP’

P’R

RP’

częstoskurcz P’R<RP’

(załamek PRZED QRS-em)

częstoskurcz P’R>RP’

(załamek ZA QRS-em)

Rycina 3. Ocena odstępu RP’ i P’R i położenia

załamka P’ w stosunku do QRS-u

Rycina 5. Ocena odstępu RP’ i P’R i położenia

załamka P’ w stosunku do QRS-u

Algorytm 1:1

4. Czy widzisz przewodzenie p-k 1:1?

 TAK – ustal czy załamek P jest przed czy

za QRS-em

 NIE – idź do algorytmu 2:1

Algorytm 1:1

4. Czy widzisz przewodzenie p-k 1:1?

 TAK – ustal czy załamek P jest przed czy

za QRS-em

 NIE – idź do algorytmu 2:1

5. Czy załamek P’ jest za QRS? Tzn. czy odstęp

P’R > RP’)?

 TAK – arytmie: CZĘSTOSKURCZ

WĘZŁOWY (RP’ mniej niż 70ms – mała pętla) lub

CZĘSTOSURCZ PRZEDSIONKOWO-

KOMOROWY (RP’ więcej niż 100ms – duża

pętla: droga dodatkowa)

 NIE – sprawdź czy P’ nie jest przypadkiem

przed QRS-em

5. Czy załamek P’ jest pomiędzy (w środku)

QRS? tzn. czy odstęp P’R = RP’?

 TAK – arytmia: CZĘSTOSKURCZ

WĘZŁOWY

 NIE – sprawdź czy P’ nie jest przypadkiem

przed QRS-em

Rycina 4. Uproszczony algorytm diagnostycznych

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (algorytm 1:1)

Rycina 6. Uproszczony algorytm diagnostycznych

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (algorytm 1:1)

Algorytm jest tak ustawiony, aby na jego końcu

dokładnie rozpoznać jaki częstoskurcz mamy przed

sobą. Dość ważne jest, aby zwrócili Państwo uwagę, że

analizowany przez nas częstoskurcz powinien być mia-

rowy (niemiarowość zdradza migotanie przedsionków

lub częstoskurcze wieloogniskowe). Rozpoznajecie to

Państwo po miarowych odstępach RR, czyli właściwie

po czynności komór. Następnie trzeba skupić się na

czynności przedsionków. Bodaj najważniejszą rzeczą

jest teraz poszukanie cech elektrokardiograicznych

pracy przedsionków – inaczej mówiąc szukamy załam-

ków świadczących o czynności przedsionków, czyli

P lub P. Załamek P oznacza, że jest to pochodzenie

zatokowe, zaś P, że jest pozazatokowe (tzn. przedsion-

kowe lub węzłowe). Jest to najważniejszy punkt oceny

elektrokardiogramu w częstoskurczach. Następny punkt

algorytmu (patrz: Rycina 1) mówi: zobacz, czy masz

cechy bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia.

Oczywiście jest to blok czynnościowy, bowiem węzeł

p-k nie jest w stanie przepuścić bardzo szybkiego rytmu

z góry i blokuje go w tzw. periodyce Wenckebacha. Jest

to jego normalna, prawidłowa funkcja. Ale na naszym

przykładowym EKG (Rycina 7) przewodzenie przed-

sionkowo-komorowe jest 1:1. Oznacza to, że na 1-QRS

przypada 1-P. Teraz czas na następny krok; kolejny

krok to sprawdzenie gdzie znajduje się P. Oczywiście,

że mamy wiele możliwości jego położenia. Sprawdzamy

to w odniesieniu do zespołu QRS. Tak więc może

Rycina 7. Analizowany elektrokardiogram (opis w tekście, AVNRT typowy)

G E R I A T R I A 2008; 2: 73-80

znajdować się za, przed lub równo pomiędzy QRS-

ami. Ostatnia z wymienionych zależności występuje

naprawdę bardzo rzadko. Najczęściej jest on za lub

przed QRS-em (Ryciny: 3,5). W naszym przykładzie

(Rycina 7) widać na pierwszy rzut oka, że załamek P’

jest tuż za QRS-em. Niestety, nie zawsze będzie tak

prosto i czasem powstanie problem gdzie go umieścić.

Dlatego też w algorytmie podałem Państwu jak to zro-

bić – oceniając odległość P’R i RP. Dokładne pomiary

przedstawiają Ryciny 3 i 5. Główną zasadą jest pomiar

od początku załamka R do początku załamka P. Jeśli

P’R>RP, to znaczy, że załamek jest za QRS-em, zaś jeśli

P’R<RP, to jest przed QRS-em (Ryciny 3 i 5). Czy może

się zdarzyć, że byłby dokładnie w środku pomiędzy

QRS-ami? Oczywiście, że tak, ale jest to, jak wspomnia-

łem powyżej, dość rzadki przypadek. Wróćmy teraz do

naszego przykładowego EKG (Rycina 7).

Czy już Państwo zmierzyli odległości? Oczywiście,

że spełniony jest warunek P’R>RP’, co oznacza, że

załamek jest za QRS-em. Do tej pory nie wyjaśniłem

Państwu co to znaczy: w sercu. Tylko to, że przed-

sionki (załamek P’) są pobudzane po komorach, czyli

wstecznie!. Mamy do wyboru, jak Państwo widzą na

głównym algorytmie, tylko dwie arytmie: AVNRT lub

AVRT. Proszę zauważyć, że obydwie mają na końcu

takie same końcówki RT. To z angielskiego – reentry

tachycardia . Po polsku nie znaczy nic więcej, jak tylko

częstoskurcze nawrotne. Oznacza to, że w obydwu tych

nazwach arytmie mają mechanizm krążący. Ale gdzie

one się kręcą? A to jest napisane w literach poprzedza-

jących końcówkę RT. Jedna „kręci się” w AVN, czyli

węźle przedsionkowo-komorowym, zaś druga w AV,

czyli w przedsionkach-komorach. Pierwsza arytmia

jest nawrotnym częstoskurczem węzłowym, zaś druga

przedsionkowo-komorowym z użyciem drogi dodatko-

wej. Pierwsza więc, to proste, kręci się w węźle przed-

sionkowo-komorowym, zaś druga kręci się między

przedsionkami a komorami. I w ten prosty sposób sami

Państwo dotarli do naszego tytułowego częstoskurczu!

Jesteśmy w częstoskurczu węzłowym – AVNRT. Aby go

potwierdzić musimy dodatkowo zrobić jeszcze jeden

pomiar: zmierzyć odległość RP’. Proszę zauważyć,

że przyjmuje on w algorytmie wartości mniejsze niż

70 ms (<70ms) lub większe niż 100 ms (>100ms). Cóż

to z kolei znaczy? W ten oto prosty sposób możemy

domniemywać jak dużo czasu zabiera w częstoskur-

czu przejście pobudzenia z komór do przedsionków.

Czyli…z jak wielką pętlą reentry (nawrotną, krążącą)

mamy do czynienia. A wiadomo, że nawrotny często-

skurcz węzłowy, kręcący się w malutkim węźle przed-

sionkowo-komorowym ma małą pętlę arytmii. Czasem

może mieć tak małą, że w ogóle załamka P’ nie widać,

bowiem jest schowany…….w QRS-ie. Powstaje wtedy

bardzo charakterystyczny obraz w EKG. Tworzy się

bowiem w odprowadzeniach kończynowych II, III, aVF

pseudo-S (czyli głęboki załamek S, który nie jest oczywi-

ście załamkiem S tylko schowanym tam załamkiem P’)

oraz w odprowadzeniu V1 pseudo-r’ (czyli dodatkowy

załamek r, prawie jak w RBBB z tą jednak różnicą, że

nie jest to załamek r’ tylko P’).

Po tym wstępie przejdźmy dalej do typów czę-

stoskurczu węzłowego. Musimy zadać sobie pytanie:

dlaczego w ogóle on powstaje? W węźle przedsionkowo-

komorowym posiadamy bowiem 2 drogi węzłowe.

Okazuje się, że wszyscy. Jednak tylko niektórzy z nas

mogą, dzięki odpowiedniemu ich ułożeniu, wyzwolić

częstoskurcze węzłowe. Te dwie drogi węzłowe, jak się

Państwo domyślacie, różnią się nie tylko położeniem,

ale także szybkością przewodzenia. Tak więc jedna

z nich przewodzi wolno (droga slow ) i jest położona

w okolicy ujścia zatoki wieńcowej. Druga zaś jest szybka

(droga fast ) i leży głównie wokół pęczka Hisa. Obydwie

muszą uczestniczyć w częstoskurczu. Dlatego też mamy

jego dwa typy. Pierwszy to częstoskurcz AVNRT slow-

fast, drugi zaś to częstoskurcz AVNRT fast-slow. Jak

je rozpoznać na zapisie EKG? To proste. Jeśli w czę-

stoskurczu, slow-fast czyli wolny-szybki impuls idzie

z przedsionków do komór drogą wolną to drogą szybką

musi wrócić. Skoro wraca szybko, to przedsionek (czyli

w EKG załamek P’) będzie pobudzony szybko, tuż

zaraz za pobudzeniem komory (w EKG zespół QRS).

Odległość więc załamka P’ od QRS-u w tym przypadku

będzie „szybka”, czyli bardzo malutka. Oznacza to, że P’

będzie ZA QRS-em. Taki częstoskurcz AVNRT wystę-

puje najczęściej i dlatego został nazwany AVNRT-em

typowym.

Proszę przeanalizować zapis EKG na Rycinie 7,

bowiem właśnie taki częstoskurcz jest na niej przed-

stawiony. Oczywiście, że pętla może wyglądać inaczej.

Kiedy impuls schodzi w dół drogą szybką, a wraca

wolną. Wtedy oczywiście wszystko jest na odwrót! Jeśli

w częstoskurczu fast-slow, czyli szybki-wolny impuls

idzie z przedsionków do komór drogą szybką, to drogą

wolną musi wrócić. Skoro wraca wolno, to przedsionek

(czyli w EKG załamek P’) będzie pobudzony późno,

daleko za pobudzeniem komory (w EKG zespół QRS).

Odległość więc załamka P’ od QRS-u w tym przypadku

będzie „wolna”, czyli bardzo daleka. Oznacza to, że P’

Rycina 8. Analizowany elektrokardiogram (opis w tekście, AVNRT atypowy)

Częstoskurcz z wąskimi ORS - częstoskurcze węzłowe.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: