EKG - podstawowe zasady analizy (1).pdf - EKG elektrokardiografia - lukaszj8

G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118

POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY

Wpłynęło: 12.06.2009 ● Zaakceptowano: 12.06.2009

Elektrokardiograia w schematach (część 1) – podstawowe

zasady analizy

Elektrocardiography in scheme (part 1) – basic steps

of the analysis

Dariusz Kozłowski, Krzysztof Łucki

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny

Do napisania poniższego „bryku” z elektrokardio-

graii skłoniła nas przede wszystkim potrzeba opracowa-

nia kryteriów interpretacji EKG, których zapamiętanie

nie przypominałoby uczenia się książki telefonicznej

na pamięć. Chodzi o pozostawienie w naszej pamięci

pewnego obrazu, który będzie pomocny w odtworze-

niu kryteriów niezbędnych do opisywania EKG. Ma

to szczególne znaczenie dla przygotowujących się do

egzaminu praktycznego z elektrokardiograii. Dlatego

też cykl artykułów zatytułowaliśmy EKG w schematach.

Będziemy publikować go w pięciu częściach: 1) pod-

stawowe zasady analizy elektrokardiogramu; 2) zabu-

rzenia przewodzenia i podstawy elektrostymulacji; 3)

zaburzenia rytmu, częstoskurcze i zespoły preekscytacji;

4) ostre zespoły wieńcowe, niedokrwienie i zawał serca;

5) przerost jam serca i cechy obrazu EKG w różnych

zespołach chorobowych. Z uwagi na założony cel jakim

ma być przedstawienie EKG w schematach nie będziemy

przedstawiać w tych opracowaniach „prawdziwych”

krzywych EKG, ani ich interpretować. Będą to jedynie

schematy ułatwiające zrozumienie i zapamiętanie.

Krzywa EKG musi być opisana według obowiązu-

jącej kolejności:

1. Określenie cechy i szybkości przesuwu papieru

2. Ocena załamków, odcinków i odstępów (odstęp to

załamek i odcinek razem wzięte) P, PR, QRS, ST, T,

QT + QTc

3. Rytm i jego zaburzenia

4. Oś serca

5. Zaburzenia przewodnictwa - bloki

6. Przerosty przedsionków i komór, jeżeli są (uwaga

nie zapominamy, że są po dwa (2) przedsionki

i dwie (2) komory i każda wymaga osobnej uwagi

i opisu!

7. Zawał serca świeży lub przebyty

8. Niedokrwienie miokardium

9. Ocena czynności stymulatora

10. QT i QTc

W części wstępnej przedstawimy wartości prawi-

dłowe, dla wspomnianych zagadnień.

Przesuw papieru

Jeżeli na pasku EKG nie ma zaznaczonej prędkości

przesuwu papieru to możemy ją próbować określić na

podstawie odcinka QT w stosunku do szerokości QRS.

Załamki i odstępy

■ Załamek P

Wysokość prawidłowego załamka P

W odprowadzeniach kończynowych < 0,25mV (2,5mm)

W odprowadzeniach przedsercowych < 0,15mV (1,5 mm)

Szerokość <120ms

Oś +30 do +70°

■ Odstęp PQ (PR)

Odstęp PQ (PR) mierzy się od początku załamka

P do początku zespołu QRS. Jest to czas, jaki upłynął

od początku depolaryzacji przedsionka do początku

depolaryzacji mięśniówki komór.

Prawidłowy czas trwania tego odcinka to:

dzieci

od 0,10 do 0,12 sek. (100-120 ms)

młodzież

od 0,12 do 0,16 sek. (120-160 ms)

dorośli

od 0,14 do 0,20 sek. (140-200 ms)

■ Odcinek PQ (PR)

Odcinek ten mierzy się od końca załamka P do

początku QRS. Jego położenie interpretujemy według

odcinka TP

Obniżenie PQ (PR) ≥0,08mV (0,8 mm przy 10 mm/1mV)

• zapalenie osierdzia

• zawał przedsionka, ale musza być przeciwstawne

uniesienia

Uniesienie PQ (PR) ≥ 0,05mV (0,5 mm przy 10 mm/1 mV)

112

G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118

ZAŁAMKI I ODSTĘPY

• zapalenie osierdzia – w odprowadzeniu aVR

• zawał przedsionka, muszą być przeciwstawne

obniżenia (analogia do punktu „obniżenia”)

Tylko w V1, gdy występuje jako zespół QS.

Przyczyny poszerzenia zespołu QRS powyżej

100 ms:

• Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego

(w tym aberracja)

■ Zespół QRS

Zespół QRS jest wynikiem depolaryzacji komór.

Szerokość nie powinna przekraczać 100 ms; o niskiej

amplitudzie zespołów QRS mówimy, gdy CAŁKOWITA

(R i S razem) amplituda zespołów QRS jest niższa niż:

1. 0,5 mV (5 mm przy 10 mm/mV) w odprowa-

dzeniach kończynowych

2. 1 mV (10 mm przy 10 mm/mV) w odprowa-

dzeniach przedsercowych załamek Q poniżej

30 ms.

bloki odnóg pęczka Hisa pełne i niepełne

bloki wiązek

przerost komór

zawał serca

preekscytacja

■ Odcinek ST

Jest to fragment linii izoelektrycznej zawarty

pomiędzy końcem zespołu QRS (punktem J) a począt-

kiem załamka T. W prawidłowej krzywej EKG jest

poziomy z możliwością niewielkiego (poniżej 0,05mV)

obniżenia lub uniesienia.

Powyżej 30 ms i głębokości 0,1 mV (1mm)

i więcej to Q PATOLOGICZNE z wyjątkiem

poniższego

Załamek Q należy uznać za prawidłowy, gdy:

<30ms , a jego głębokość jest mniejsza niż ¼ R

w odprowadzeniach I, aVL, aVF, V4-V6 (tzw. Q przegro-

dowe) oraz w odprowadzeniu III , jeżeli oś serca zawiera

się granicach 0°-30°

Q w aVL, gdy oś QRS jest pomiędzy 60° a 90°

■ Załamek T

Załamek T powinien być dodatni we wszystkich

odprowadzeniach z wyjątkiem aVR, w którym musi być

ujemny i w V 1 , w którym może być ujemny lub płaski.

■ Fala U

Tuż za załamkiem T lub nawet w jego obrębie spoty-

113

G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118

INTERPOLACJA ZAŁAMKA T PRZY

ZACHODZ CEJ NA NIEGO FALI U

kamy załamek zwany falą U. Zwykle ma ten sam zwrot,

co poprzedzający ja załamek T. Ujemne załamki U spo-

tykamy w niedokrwieniu i przeroście lewej komory.

stany chorobowe:

hipotermia

zmiany w centralnym układzie nerwowym – uszkodze-

nie mózgu i opon mózgowych

niedoczynność tarczycy

hipokalcemia (  Ca + )

hiprekaliemia (  K + )

■ Odstęp QT

Jest to całkowity czas potrzebny na depolaryza-

cję i repolaryzację komór. Mierzy się go od początku

zespołu QRS do końca załamka T. Fala u może utrudniać

wyznaczenie końca załamka T zwłaszcza, gdy znajduje

się a obrębie załamka T wówczas interpolujemy ramię

zstępujące załamka T rysując styczną do tego ramienia

aż do przecięcia z linią izoelektryczną.

Rytm

UWAGA!!! O rytmie mówimy dopiero wów-

czas, gdy występują co najmniej 3 pobudzenia!

2 pobudzenia to para a 1 to pobudzenie poje-

dyncze!

Za podstawę do dalszych obliczeń przyjmujemy

największą zmierzoną wartość.

Ponieważ odstęp QT zmienia się wraz z akcją

serca poszukiwano wzoru, aby uniezależnić się od tej

zmiennej i móc określić zakres wartości prawidłowych

niezależnych od akcji serca. Taki wzór zaproponował

Bazett.

Rytm dzielimy ze względu na

• morfologię

- jednokształtny ( jednakowy kształt załamków)

- wielokształtny (różny kształt załamków)

• rodzaj rytmu

(tu kierujemy się kryterium częstości - bardzo

ważne – UWAGA!!! różni autorzy stosują niestety

różne zakresy wartości granicznych

- zastępczy

- czynny

- częstoskurcz

- trzepotanie

- migotanie

• miejsce powstania

- nadkomorowy

a. zatokowy

b. przedsionkowy

- z łącza przedsionkowo-komorowego

- z udziałem drogi dodatkowej

- komorowy

Teraz pokrótce omówimy sobie, kiedy i jak rozpo-

znajemy poszczególne rytmy.

QTc =

QT ( rzeczywisty)

෭ RR (sek.)

Niestety ten wzór daje poprawne wyniki tylko

w zakresie akcji serca 50-100/min., czyli w zakresie

normokardii.

Można też obliczyć QTc ze wzoru Hodges’a

QTc = QT rzeczywiste+1,75x (akcja serca – 60)

Wzór ten daje wyniki zaniżone o około 10-20 ms

w stosunku do wzoru Bazetta.

Wydłużenie odcinka QT powodują następujące

114

G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118

■ Rytm zatokowy

Załamki P muszą być dodatnie w I, II, III, ujemne

w aVR i dwufazowe dodatnio –ujemne w V1, w AVL

mogą być zarówno dodatnie, jak i ujemne. Wiąże się

to z morfologicznym usytuowaniem węzła zatokowego

w przedsionku i wektorem ich depolaryzacji.

Dla celów egzaminu wystarczy wiedzieć, że rytm

zatokowy rozpoznajemy, gdy załamki P są dodatnie

w II i ujemne w aVR.

Zakres częstości

- normokardia 50(60)-100/min

- tachykardia powyżej w/w wartości

- bradykardia poniżej

0 50 100 150 200

CZĘŚTOŚĆ AKCJI SERCA

BRADYKARDIA

NORMOKARDIA

TACHYCARDIA

■ Rytm przedsionkowy

O rytmie przedsionkowym możemy mówić zawsze,

gdy załamki P są dodatnie w II. Jeżeli P w II jest ujemne

to odstęp PR musi być ≥120ms. Jeżeli PR jest krótszy

ZASTĘPCZY DO 60/min

CZYNNY 60-100/min

CZĘSTOSKURCZ 100-250/min

TRZEPOTANIE 250-350/min

MIGOTANIE >350/min

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

CZĘŚTOŚĆ AKCJI SERCA

CZĘSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWY 150/min

TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW Z PRZERODZENIEM 3:1

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

115

G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118

niż 120 ms, to nie możemy rozróżnić czy jest to rytm

przedsionkowy, czy z łącza A-V ze wstecznym przewo-

dzeniem do przedsionka.

■ Rytm komorowy

Zakres częstości

- zastępczy rytm komorowy górna granica 50/min

(60/min)*

- przyspieszony rytm komorowy 40-100/min

(120/min)*

- częstoskurcz komorowy 100-200/min

- trzepotanie komór powyżej 200/min występuje tu

brak zróżnicowania załamków w zespole QRS,

ale oś serca jest stała

- migotanie komór to nieregularna fala o częstości

300-500/min

(UWAGA!!! Nie mówimy tu nic o odprowadze-

niu aVR)

Zakres częstości*

* (w nawiasach podano zakresy honorowane przez

niektórych badaczy)

- rytm zastępczy granica górna 60/min (50/min)*

- czynny rytm przedsionkowy 60-100/min

- częstoskurcz przedsionkowy 100-250/min (konie-

czna jest obecność linii izoelektrycznej między p-p)

- trzepotanie przedsionków 250-350/min (brak linii

izoelektrycznej pomiędzy falą f)

- migotanie przedsionków >350/min

100

150

200

250

300

350

400

450

500

CZĘSTOŚĆ AKCJI SERCA

■ Rytm z łącza A-V

Tym rytmem zajmiemy się przy różnicowaniu

częstoskurczów z wąskimi i szerokimi zespołami QRS.

Wspomnimy jedynie, że o rytmie z łącza mówimy, gdy P

jest ujemne w II odprowadzeniu i pojawia się w zespole

QRS lub za nim.

Zakres częstości

- zastępczy rytm z łącza A-V górna granica 50/min

(60/min)*

- nienapadowy częstoskurcz węzłowy 60-130/min

(100/min)*

- częstoskurcz węzłowy 130 (150)* - 250/min

ZASTĘPCZY DO 50/min

PRZYSPIESZONY 50-100/min

CZĘSTOSKURCZ 100-200/min

TRZEPOTANIE 200-300/min

MIGOTANIE >300/min

Oś serca

Osią serca nazywamy wartości kąta uśrednionego

wektora elektrycznego serca w odprowadzeniach koń-

czynowych.

Oś serca może mieć następujące określenia w zależ-

ności od wartości kąta wektora elektrycznego serca

• Normogram od 0° do +90°

• Lewogram od 0 do –30 } O PO REDNIA

• Oś pośrednia od –30 do +90

• Lewogram patologiczny od –30 do –90

• Prawogram od +90 do+180

• Oś nieokreślona od –90 do +180

100 150 200 250

CZĘSTOŚĆ AKCJI SERCA

RYTM ZASTĘPCZY do 50/min.

NIENAPADOWY CZĘSTOSKURCZ 60-130/min

CZĘSTOSKURCZ WĘZŁOWY 130-250/MIN

LEWOGRAM

+/-180 °

0 °

■ Rytm z udziałem drogi dodatkowej

Tym r ytmem zajmiemy się przy omawianiu

i różnicowaniu częstoskurczów z wąskimi i szerokimi

zespołami QRS.

O PO REDNIA

NIEOKRE LONA

+90 °

NORMOGRAM

PRAWOGRAM

116

EKG - podstawowe zasady analizy (1).pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: