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Imię badanego ............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................
Iloraz inteligencji, badany skalą ...................................................... z dnia .............................
Rodzaj placówki..........................................................................................................................
Środowisko wychowawcze i jego ocena ....................................................................................
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Inne zaburzenia rozwojowe poza upośledzeniem umysłowym ..............................................
Badający ............................................................
m.g87