`
pieczątka pracodawcy
Protokół Nr
0
1
/
2
9
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:
FIRMA HANDLOWO – USŁUGOWA „AND-BUD” Andrzej Wałczyk
nazwa lub imię i nazwisko pracoda
Ul. Jasińskiego 56A, Oddział Przeworsk ul. Lwowska 2
adres siedziby pracodawcy
7
3
6
NIP 1)
8
4
REGON 1)
PESEL
numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy
5
B
Kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1)
Inspektor BHP
imię i nazwisko
funkcja
2)
Specjalista do spraw sprzedaży
dokonał w dniach od
20.10.2009
do
30.10.2009r.
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu
17.10.2009
o godz.
14.30
uległ(a)
Pan(i)
imię ojca
Jan
urodzony(a)
w
Radymnie
dnia
miejscowość
zamieszkały(a)
29
kod pocztowy
ulica
numer domu
numer lokalu
annkrzpk3636