Skierowanie do ZUS WZÓR.doc

........................................................................                                                                                     Jarosław 12.10.2007

                       (pieczęć pracodawcy)                                                                                                                         

Skierowanie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Inspektorat w Jarosławiu

37-500 Jarosław
ul. Słowackiego 21

Kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy pracy, w dniu: 18.09.2007 r. o godzinie: 16.00 i dokonania wypłaty jednorazowego odszkodowania.

Panu Pawełek Rafał

urodzony w miejscowości Jarosław 25.08.1984 r. , legitymujący się dowodem osobistym serii AKV i numerze 447695,  PESEL 84082518231,   NIP 7922040402,  zamieszkały w Jarosławiu, ulica Spytki z Jarosławia , numer domu 12/1

Jednocześnie oświadczamy, że wymieniona pracownica zatrudniona jest w naszym zakładzie pracy od dnia 11.05.2007 r. na stanowisku pracownik produkcji, na podstawie umowy o pracę zawartej na czas określony od dnia 11.05.2007 r. do dnia 31.12.2010 r.

Załączniki:

1.       Protokół Nr 002/2007 r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

2.       Zaświadczenie o stanie zdrowia ( druk N 9 )

3.       Karta informacyjna leczenia ambulatoryjnego

                                                                                                                          ..........................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

1