……………………………..
(pieczęć zakładu pracy)
……………………………………………………………………………..
Miejscowość, data (dzień miesiąc wpisać słownie/rok )
ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZAROBKÓW
(wypełnia zakład pracy)
Pan /Pani …………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały /a …………………………….
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
…………………………….
(kod pocztowy, miejscowość)
PESEL …………………………….
(nr PESEL)
Niniejszym zaświadcza się, że wymieniony/a Pan/i jest zatrudniony/a w naszym zakładzie
pracy……………………………………….………………………………………………………………………
(nazwa, adres, telefon zakładu pracy, NIP i REGON)
na stanowisku ....................................................................................., na podstawie umowy o prace na
czas określony/nieokreślony*; od dnia ...................................... do dnia…………………………………
(dzień/miesiąc/rok/) (dzień/miesiąc/rok)
Przeciętne wynagrodzenie miesięczne netto liczone jako średnia arytmetyczna z ostatnich
trzech/sześciu* miesięcy wynosi ........................................zł (słownie ....................................................
.................................................................................................................................................................)
Wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów */ jest obciążone*
kwotą zł ......................(słownie ……………………………………………………..); powód obciążenia:
…………………………………………………..…….obciążone komorniczo*/ nie obciążone komorniczo*.
Wymieniony/a:
- nie znajduje się/znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
- nie znajduje się/znajduje się* w okresie próbnym,
- nie jest/jest* pracownikiem sezonowym.
Zakład pracy:
- jest/nie jest* podstawiony w stan likwidacji,
- jest/nie jest* w stanie upadłości,
- jest/nie jest* w stanie postępowania ugodowego.
Niniejsze zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w GETIN NOBLE Bank SA.
Zaświadczenie ważne jest jeden miesiąc od daty wystawienia.
........................................................
(data, pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej)
* niepotrzebne skreślić
zeuskm